Фармакологична група - Цефалоспорини

Подгрупите са изключени. Активиране

описание

Цефалоспорините са антибиотици, които се основават на 7-аминоцефалоспоринова киселина. Основните характеристики на цефалоспорините са широк спектър на действие, висока бактерицидна активност и сравнително висока резистентност към бета-лактамази в сравнение с пеницилини.

Според спектъра на антимикробната активност и чувствителността към бета-лактамази се разграничават цефалоспорини от I, II, III и IV поколения. Цефалоспорините от първо поколение (тесен спектър) включват цефазолин, цефалотин, цефалексин и други; цефалоспорини от II поколение (действат върху грам-положителни и някои грам-отрицателни бактерии) - цефуроксим, цефотиам, цефаклор и други; цефалоспорини от трето поколение (широк спектър) - цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефтибутен и др.; IV поколение - цефепим, цефпиром.

Всички цефалоспорини имат висока химиотерапевтична активност. Основната характеристика на цефалоспорините от първо поколение е тяхната висока антистафилококова активност, включително срещу пеницилин-образуваща (бета-лактамаза-образуваща), щамове, резистентни към бензилпеницилин, срещу всички видове стрептококи (с изключение на ентерококи), гонококи. Цефалоспорините от второ поколение също имат висока антистафилококова активност, включително срещу резистентни на пеницилин щамове. Те са силно активни срещу Escherichia, Klebsiella, Proteus. Цефалоспорините от трето поколение имат по-широк спектър на действие от цефалоспорините от първо и второ поколение и по-голяма активност срещу грам-отрицателни бактерии. Цефалоспорините от IV поколение имат специални разлики. Подобно на цефалоспорините от II и III поколение, те са устойчиви на плазмидни бета-лактамази на грам-отрицателни бактерии, но в допълнение, те са устойчиви на действието на хромозомните бета-лактамази и за разлика от други цефалоспорини са силно активни срещу почти всички анаеробни бактерии, както и срещу бактероиди. По отношение на грам-положителните микроорганизми те са малко по-малко активни от цефалоспорините от първото поколение и не надвишават активността на цефалоспорините от трето поколение в грам-отрицателни микроорганизми, но са устойчиви на бета-лактамази и са високоефективни срещу анаероби.

Цефалоспорините имат бактерицидни свойства и причиняват клетъчен лизис. Механизмът на този ефект е свързан с увреждане на клетъчната мембрана на разделящи се бактерии поради специфично инхибиране на неговите ензими.

Създадени са редица комбинирани препарати, съдържащи пеницилини и цефалоспорини в комбинация с бета-лактамазни инхибитори (клавуланова киселина, сулбактам, тазобактам).

Cef антибиотици

Цефалоспорините принадлежат към β-лактам и представляват един от най-обширните класове на AMP. Отличават се четири поколения цефалоспорини, като първите три са представени с препарати за парентерално и орално приложение. Поради високата си ефикасност и ниска токсичност цефалоспорините заемат едно от първите места по честота на клиничната употреба сред всички АМФ. Показанията за употреба на лекарства от всяко поколение зависят от характеристиките на тяхната антимикробна активност и фармакокинетичните характеристики. Структурното сходство на цефалоспорини с пеницилини предопределя същия механизъм на антимикробно действие и кръстосана алергия при някои пациенти.

Класификация на цефалоспорините

Механизъм на действие

Цефалоспорините имат бактерициден ефект, който е свързан с нарушение на образуването на клетъчната стена на бактериите (виж "Пеницилиновата група").

Спектър на дейност

В серията от поколение I до поколение III цефалоспорините се характеризират с тенденция към разширяване на спектъра на действие и повишаване на нивото на антимикробна активност срещу грам-отрицателни бактерии с леко понижение на активността срещу грам-положителни микроорганизми.

Общо за всички цефалоспорини е липсата на значителна активност срещу ентерококи, MRSA и L.monocytogenes. ЦНС са по-малко чувствителни към цефалоспорини от S.aureus.

Цефалоспорини I поколение

Те се характеризират с подобен антимикробен спектър, но препаратите, предназначени за перорално приложение (цефалексин, цефадроксил), са малко по-ниски от парентералните (цефазолин).

Антибиотиците са активни срещу Streptococcus spp. (S.pyogenes, S.pneumoniae) и чувствителен към метицилин Staphylococcus spp. Нивото на антипневмококова активност на цефалоспорините от 1-во поколение е по-ниско от аминопеницилини и повечето от по-късните цефалоспорини. Клинично важна характеристика е липсата на активност срещу ентерококи и листерии.

Въпреки факта, че цефалоспорините от първо поколение са резистентни към стафилококови β-лактамази, някои щамове, които са хиперпродуктори на тези ензими, могат да проявят умерена резистентност към тях. Пневмококите проявяват пълен PR към цефалоспорини от първо поколение и пеницилини.

Цефалоспорините от първо поколение имат тесен спектър на действие и ниско ниво на активност срещу грам-отрицателни бактерии. Те са ефективни срещу Neisseria spp., Но клиничното значение на този факт е ограничено. Активността срещу H. influenzae и M. catarrhalis е клинично незначителна. Естествената активност срещу M. catarrhalis е доста висока, но те са чувствителни към хидролиза от β-лактамази, които произвеждат почти 100% от щамовете. От представителите на семейство Enterobacteriaceae са чувствителни E. coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, докато активността срещу салмонела и шигела не е клинично значима. Сред щамовете на E. coli и P. mirabilis, които причиняват придобити в общността и особено нозокомиални инфекции, придобитата резистентност е широко разпространена поради производството на β-лактамази с широк и разширен спектър.

Други ентеробактерии, Pseudomonas spp. и неферментиращите бактерии са устойчиви.

Редица анаероби са чувствителни, B.fragilis и свързани микроорганизми проявяват резистентност.

Цефалоспорини II поколение

Има определени разлики между двата основни представители на това поколение - цефуроксим и цефаклор. С подобен антимикробен спектър цефуроксимът е по-активен срещу Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. И двете лекарства са неактивни срещу ентерококи, MRSA и листерии.

Пневмококите проявяват PR към цефалоспорини от II поколение и пеницилин.

Спектърът на действие на цефалоспорините от второ поколение по отношение на грам-отрицателните микроорганизми е по-широк от този на представителите на първото поколение. И двете лекарства са активни срещу Neisseria spp., Но само цефуроксимната активност срещу гонококи е от клинично значение. Цефуроксимът е по-активен срещу M. catarrhalis и Haemophilus spp., Тъй като е устойчив на хидролиза от техните β-лактамази, докато цефаклор е частично унищожен от тези ензими.

От семейство Enterobacteriaceae са чувствителни не само E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis, но Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus. Когато произвеждат широк спектър на β-лактамази от тези микроорганизми, те остават чувствителни към цефуроксим. Цефуроксим и цефаклор се унищожават чрез BLRS.

Някои щамове на Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri могат да проявят умерена чувствителност към цефуроксим in vitro, но клиничното използване на този AMP при инфекции, причинени от тези микроорганизми, не е практично.

Псевдомонадите, други неферментативни микроорганизми, анаероби от групата B.fragilis са резистентни към цефалоспорини от второ поколение.

Цефалоспорини от трето поколение

Цефалоспорините от трето поколение, заедно с общи черти, се характеризират с определени характеристики.

Основните АМФ от тази група са цефотаксим и цефтриаксон, които са почти идентични по своите антимикробни свойства. И двете се характеризират с високо ниво на активност срещу Streptococcus spp., Докато значителна част от устойчиви на пеницилин пневмококи остават чувствителни към цефотаксим и цефтриаксон. Същият модел е характерен и за зелените стрептококи. Цефотаксим и цефтриаксон са активни срещу S. aureus, с изключение на MRSA, в малко по-малка степен - срещу SSC. Коринебактериите (с изключение на C.jeikeium) обикновено са чувствителни.

Ентерококите, MRSA, L.monocytogenes, B.antracis и B. cereus са устойчиви.

Цефотаксим и цефтриаксон са силно активни срещу менингококи, гонококи, H.influenzae и M. catatarrhalis, включително щамове с намалена чувствителност към пеницилин, независимо от механизма на резистентност.

Цефотаксимът и цефтриаксонът имат висока естествена активност срещу почти всички членове на семейство Enterobacteriaceae, включително микроорганизми, произвеждащи широк спектър на β-лактамази. Устойчивост на E. coli и Klebsiella spp. най-често се дължи на производството на BLRS. Резистентността на Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri обикновено се свързва с свръхпроизводството на хромозомни β-лактамази от клас C.

Цефотаксим и цефтриаксон понякога са активни in vitro срещу определени щамове на P.aeruginosa, други неферментативни микроорганизми и B.fragilis, но те никога не трябва да се използват за подходящи инфекции..

Цефтазидим и цефоперазон са подобни по основните си антимикробни свойства на цефотаксим и цефтриаксон. Техните отличителни характеристики включват следното:

изразена (особено при цефтазидим) активност срещу P.aeruginosa и други неферментативни микроорганизми;

значително по-малка активност срещу стрептококи, особено S. pneumoniae;

висока чувствителност към хидролиза на BLRS.

Цефиксим и цефтибутен се различават от цефотаксим и цефтриаксон в следните параметри:

липса на значителна активност срещу Staphylococcus spp.;

цефтибутен е неактивен срещу пневмококи и зелени стрептококи;

и двете лекарства са неактивни или неактивни срещу Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri.

Цефалоспорини от 4-то поколение

Цефепим в много отношения е близък до цефалоспорините от III поколение. Въпреки това, поради някои особености на химическата структура, тя има повишена способност да прониква през външната мембрана на грам-отрицателни бактерии и е относително устойчива на хидролиза от β-лактамази от хромозома клас C. Следователно, наред със свойствата, характерни за цефалоспорините от основно поколение III (цефотаксим, цефтриаксон), цефепимът има следните характеристики:

висока активност срещу P.aeruginosa и неферментативни микроорганизми;

активност срещу микроорганизми - хиперпроизводители на хромозомни Р-лактамази от клас С, като: Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri;

по-висока устойчивост на BLRS хидролиза (обаче, клиничната значимост на този факт най-накрая не е ясна).

Инхибиторни цефалоспорини

Единственият представител на тази група β-лактами е цефоперазон / сулбактам. В сравнение с цефоперазон, спектърът на действие на комбинирания препарат се разширява поради анаеробни микроорганизми; лекарството е активно и срещу повечето щамове на ентеробактерии, произвеждащи β-лактамази с широк спектър на действие и широкоспектърни. Този AMP е силно активен срещу Acinetobacter spp. поради антибактериалната активност на сулбактама.

Фармакокинетика

Оралните цефалоспорини се абсорбират добре в храносмилателния тракт. Бионаличността зависи от конкретното лекарство и варира от 40-50% (цефиксим) до 95% (цефалексин, цефадроксил, цефаклор). Абсорбцията на цефаклор, цефиксим и цефтибутен може да бъде малко по-бавна при наличие на храна. Цефуроксим аксетил по време на абсорбцията се хидролизира до освобождаване на активен цефуроксим и храната допринася за този процес. Парентералните цефалоспорини се абсорбират добре с i / m приложение.

Цефалоспорините се разпределят в много тъкани, органи (с изключение на простатната жлеза) и секрети. Високи концентрации се наблюдават в белите дробове, бъбреците, черния дроб, мускулите, кожата, меките тъкани, костите, синовиалната, перикардната, плевралната и перитонеалната течности. В жлъчката цефтриаксон и цефоперазон създават най-високи нива. Цефалоспорините, особено цефуроксим и цефтазидим, проникват добре в вътреочната течност, но не създават терапевтични нива в задната камера на окото.

Способността за преодоляване на BBB и създаване на терапевтични концентрации в CSF е най-изразена при цефалоспорините от трето поколение - цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим, както и цефепим, принадлежащ към четвъртото поколение. Цефуроксим умерено преминава през BBB само при възпаление на менингите.

Повечето цефалоспорини на практика не се метаболизират. Изключение е цефотаксим, който биотрансформира се с образуването на активен метаболит. Лекарствата се екскретират главно чрез бъбреците, докато в урината се създават много високи концентрации. Цефтриаксон и цефоперазон имат двоен път на екскреция - чрез бъбреците и черния дроб. Полуживотът на повечето цефалоспорини варира от 1-2 часа. По-дългият период на полуразпад е цефиксим, цефтибутен (3-4 часа) и цефтриаксон (до 8,5 часа), което дава възможност да се предписват веднъж на ден. При бъбречна недостатъчност режимите на дозиране на цефалоспорини (с изключение на цефтриаксон и цефоперазон) изискват корекция.

Нежелани реакции

Алергични реакции: уртикария, обрив, мултиформена еритема, треска, еозинофилия, серумна болест, бронхоспазъм, оток на Quincke, анафилактичен шок. Мерки за подпомагане на развитието на анафилактичен шок: осигуряване на проходимост на дихателните пътища (интубация, ако е необходимо), кислородна терапия, адреналин, глюкокортикоиди.

Хематологични реакции: положителен тест на Кумбс, в редки случаи еозинофилия, левкопения, неутропения, хемолитична анемия. Цефоперазон може да причини хипопротромбинемия с тенденция към кървене.

ЦНС: гърчове (при използване на високи дози при пациенти с нарушена бъбречна функция).

Черен дроб: повишена активност на трансаминазите (по-често с цефоперазон). Цефтриаксон във високи дози може да причини холестаза и псевдохолелитиаза.

Стомашно-чревен тракт: коремна болка, гадене, повръщане, диария, псевдомембранозен колит. Ако се подозира псевдомембранозен колит (появата на хлабав изпражнения с примес на кръв), е необходимо да се отмени лекарството и да се проведе сигмоидоскопия. Мерки за помощ: възстановяване на водно-електролитния баланс, ако е необходимо, вътре се предписват антибиотици, активни срещу C. difficile (метронидазол или ванкомицин). Не използвайте лоперамид.

Локални реакции: болка и инфилтрация с i / m приложение, флебит - с i / v приложение.

Други: орална и вагинална кандидоза.

Показания

Цефалоспорини I поколение

Основното показание за употребата на цефазолин в момента е периоперативна профилактика в хирургията. Използва се и за лечение на инфекции на кожата и меките тъкани..

Препоръките за използването на цефазолин за лечение на инфекции на MVP и дихателните пътища трябва да се считат за недостатъчно обосновани поради тесния му спектър на действие и широкото разпространение на резистентност сред потенциални патогени.

обществени инфекции на кожата и меките тъкани с лека до умерена тежест.

Цефалоспорини II поколение

инфекции на MVP (пиелонефрит с умерена тежест и тежка);

Цефуроксим аксетил, цефаклор:

инфекции с VDP и NDP (CCA, остър синузит, обостряне на хроничен бронхит, придобити в общността пневмония);

MVP инфекции (лек и умерен пиелонефрит, пиелонефрит при бременни и кърмещи жени, остър цистит и пиелонефрит при деца);

обществени инфекции на кожата и меките тъкани с лека до умерена тежест.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил могат да бъдат използвани като стъпка терапия.

Цефалоспорини от трето поколение

Тежки инфекции, придобити в общността и нозокомиални инфекции:

Тежки придобити в общността и нозокомиални инфекции от различна локализация с потвърдена или вероятна етиологична роля на P.aeruginosa и други неферментиращи микроорганизми.

Инфекции, дължащи се на неутропения и имунодефицит (включително неутропенична треска).

Използването на парентерални цефалоспорини от трето поколение е възможно както под формата на монотерапия, така и в комбинация с други видове AMP.

MVP инфекции: лек и умерен пиелонефрит, пиелонефрит при бременни и кърмещи жени, остър цистит и пиелонефрит при деца.

Пероралният етап на поетапната терапия на различни тежки, придобити в общността и нозокомиални грам-отрицателни инфекции след постигане на траен ефект от употребата на парентерални лекарства.

Инфекции на UDV и NDP (ceftibutene не се препоръчва за възможна пневмококова етиология).

Тежки, главно нозокомиални инфекции, причинени от многорезистентна и смесена (аеробно-анаеробна) микрофлора:

NDP инфекции (пневмония, белодробен абсцес, плеврална емпиема);

Инфекции срещу неутропения и други имунодефицитни състояния.

Цефалоспорини от 4-то поколение

Тежки, главно нозокомиални инфекции, причинени от многорезистентна микрофлора:

NDP инфекции (пневмония, белодробен абсцес, плеврална емпиема);

Инфекции срещу неутропения и други имунодефицитни състояния.

Противопоказания

Алергична реакция към цефалоспорини.

Предупреждения

Алергия. Кръстосайте на всички цефалоспорини. При 10% от пациентите с алергия към пеницилини също могат да се отбележат алергии към цефалоспорини от първо поколение. Кръстосаната алергия към пеницилини и цефалоспорини от II-III поколение се наблюдава много по-рядко (1-3%). Ако има анамнеза за незабавни алергични реакции (например, уртикария, анафилактичен шок) към пеницилини, тогава цефалоспорините от първо поколение трябва да се използват с повишено внимание. Други поколения цефалоспорини са по-безопасни.

Бременност. Цефалоспорините се използват по време на бременност без ограничения, въпреки че няма адекватни контролирани проучвания за тяхната безопасност за бременни жени и плода..

Кърмене. Цефалоспорините в ниски концентрации преминават в кърмата. Когато се използва от кърмачки, е възможна промяна в чревната микрофлора, сенсибилизация на детето, кожен обрив, кандидоза. Използвайте с повишено внимание при кърмене. Цефиксим и цефтибутен не трябва да се използват поради липсата на подходящи клинични проучвания.

Педиатрия. При новородени е възможно увеличаване на полуживота на цефалоспорини поради забавена бъбречна екскреция. Цефтриаксон, който има висока степен на свързване с протеини в кръвната плазма, може да измести билирубина от неговата връзка с протеини, така че трябва да се използва с повишено внимание при новородени с хипербилирубинемия, особено при недоносени деца.

Гериатрия. Поради промени в бъбречната функция при възрастни хора може да се забави екскрецията на цефалоспорини, което може да изисква корекция на режима на дозиране.

Нарушена бъбречна функция. Поради факта, че повечето цефалоспорини се отделят от организма чрез бъбреците главно в активно състояние, дозовите схеми на тези АМФ (с изключение на цефтриаксон и цефоперазон) в случай на бъбречна недостатъчност трябва да бъдат коригирани. При използване на цефалоспорини във високи дози, особено в комбинация с аминогликозиди или бримкови диуретици, е възможен нефротоксичен ефект.

Нарушена функция на черния дроб. Значителна част от цефоперазон се екскретира с жлъчката, поради което при тежки чернодробни заболявания дозата му трябва да бъде намалена. Пациентите с чернодробно заболяване имат повишен риск от хипопротромбинемия и кървене при използване на цефоперазон; витамин К се препоръчва за профилактика.

стоматология При продължителна употреба на цефалоспорини може да се развие кандидоза на устната кухина.

Лекарствени взаимодействия

Антиацидите намаляват абсорбцията на перорални цефалоспорини в храносмилателния тракт. Между дозите на тези лекарства трябва да има интервали от поне 2 часа.

С комбинацията от цефоперазон с антикоагуланти и антитромбоцитни средства рискът от кървене се увеличава, особено стомашно-чревния. Не се препоръчва комбинирането на цефоперазон с тромболитици.

В случай на консумация на алкохол по време на лечение с цефоперазон може да се развие реакция, подобна на дисулфирам.

При комбиниране на цефалоспорини с аминогликозиди и / или бримкови диуретици, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция, е възможен повишен риск от нефротоксичност.

Информация за пациента

Препоръчително е да приемате цефалоспорини вътре с достатъчно количество вода. Cefuroxime axetil трябва да се приема заедно с храна, всички други лекарства - независимо от храненето (ако се появят диспептични симптоми, можете да приемате по време или след хранене).

За приготвяне и приемане на течни лекарствени форми за перорално приложение в съответствие с приложените инструкции.

Стриктно спазвайте предписания режим на назначения през целия курс на лечение, не пропускайте дозите и ги приемайте на редовни интервали. Ако сте пропуснали доза, вземете я възможно най-скоро; не приемайте, ако е почти време за следващата доза; не удвоявайте дозата. Издържайте на продължителността на терапията, особено при стрептококови инфекции.

Консултирайте се с лекар, ако подобрението не настъпи в рамките на няколко дни или се появят нови симптоми. Ако се появи обрив, копривна треска или други признаци на алергична реакция, спрете приема на лекарството и се консултирайте с лекар.

Не се препоръчва приема на антиациди в рамките на 2 часа преди и след прием на цефалоспорин вътре.

По време на лечението с цефоперазон и в рамките на два дни след неговото приключване, алкохолът трябва да се избягва..

Цефалоспоринови антибиотици: имена на цефалоспоринови препарати

Цефалоспориновите антибиотици са високоефективни лекарства. Те са открити в средата на миналия век, но през последните години са разработени нови инструменти. Вече има пет поколения такива антибиотици. Най-разпространени са цефалоспорините под формата на таблетки, които перфектно се справят с различни инфекции и могат да се понасят дори от малки деца. Те са удобни за използване и лекарите доста често ги предписват за лечение на инфекциозни заболявания..

Историята на цефалоспорините

През 40-те години на миналия век италианският учен Бродзу, който изучава причинителите на коремен тиф, открива гъбичка, която има антибактериална активност. Установено е, че той е доста ефективен срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. По-късно тези учени изолират вещество от тази гъба, наречено цефалоспорин, на базата на което са създадени антибактериални лекарства, комбинирани в група цефалоспорини. Поради устойчивостта си към пеницилиназа, те започнаха да се използват в случаите, когато пеницилинът се оказа неефективен. Първото лекарство от цефалоспоринови антибиотици беше Цефалоридин.

Днес вече има пет поколения цефалоспорини, които са комбинирали повече от 50 лекарства. Освен това са създадени полусинтетични препарати, които са по-стабилни и имат широк спектър на действие..

Действието на цефалоспориновите антибиотици

Антибактериалният ефект на цефалоспорините се обяснява с тяхната способност да унищожават ензими, които формират основата на бактериалната клетъчна мембрана. Те показват своята дейност изключително срещу микроорганизми, които растат и се размножават.

Първото и второто поколение лекарства показаха своята ефективност срещу стрептококови и стафилококови инфекции, но те бяха унищожени от бета-лактамази, които произвеждат грам-отрицателни бактерии. Последните поколения цефалоспоринови антибиотици се оказаха по-устойчиви и се използват за различни инфекции, но се оказа, че са неефективни срещу стрептококи и стафилококи.

класификация

Цефалоспорините се разделят на групи според различни критерии: ефективност, спектър на действие, начин на приложение. Но най-често срещаната класификация се счита от поколение. Нека разгледаме по-подробно списъка на цефалоспориновите препарати и тяхното предназначение.

Лекарства от първо поколение

Най-популярното лекарство е цефазолин, който се използва срещу стафилококи, стрептококи и гонококи. Той навлиза в засегнатата област с помощта на парентерално приложение и най-високата концентрация на активното вещество се постига, ако лекарството се прилага три пъти на ден. Показание за употребата на цефазолин е отрицателният ефект на стафилококи и стрептококи върху ставите, меките тъкани, кожата, костите.

Необходимо е да се обърне внимание на факта, че сравнително наскоро това лекарство се използва широко за лечение на голям брой инфекциозни заболявания. Но с появата на по-модерни лекарства от 3-4 поколения той вече не се предписва при лечението на интраабдоминални инфекции.

Лекарства от 2 поколения

Антибиотиците от серия от цефалоспорин от второ поколение се характеризират с повишена активност срещу грам-отрицателни бактерии. Такива лекарства като Zinacef, Kimacef са активни срещу:

• инфекции, причинени от стафилококи и стрептококи;
• грам отрицателни бактерии.

Цефуроксимът е лекарство, което не е активно срещу морганели, Pseudomonas aeruginosa, повечето анаеробни микроорганизми и провиденс. В резултат на парентералното приложение той прониква в повечето тъкани и органи, поради което антибиотикът се използва при лечението на възпалителни заболявания на церебралната мембрана.

Суспензия Zeklor се предписва дори за деца и се различава с приятен вкус. Лекарството може да се освободи под формата на таблетки, сух сироп и капсули.

Препарати от цефалоспорин от 2-ро поколение се предписват в следните случаи:

• обостряне на отит и синузит;
• лечение на следоперативни състояния;
• хроничен бронхит под формата на обостряне, поява на пневмония, придобита от общността;
• инфекция на костите, ставите, кожата.

Наркотици от трето поколение

Първоначално цефалоспорините от трето поколение са били използвани в стационарни условия за лечение на тежки инфекции. Понастоящем такива лекарства се използват и в амбулаторията поради повишеното увеличаване на резистентността на патогените към антибиотици. Препаратите от 3 поколения се предписват в следните случаи:

• парентералните видове се използват за тежки инфекциозни лезии и за открити смесени инфекции;
• средства за вътрешна употреба се използват за да се отървете от умерена болнична инфекция.

Cefixime и Ceftibuten, предназначени за вътрешна употреба, се използват за лечение на гонорея, шигелоза, обостряне на хроничен бронхит.

Цефатоксим, който се използва парентерално, помага в следните случаи:

• остър и хроничен синузит;
• чревна инфекция;
• бактериален менингит;
• сепсис;
• тазови и интраабдоминални инфекции;
• тежко увреждане на кожата, ставите, меките тъкани, костите;
• като комплексно лечение на гонорея.

Лекарството се отличава с висока степен на проникване в органи и тъкани, включително кръвно-мозъчната бариера. Цефатоксим може да се използва за лечение на новородени в случай на менингит, докато той се комбинира с ампицилини.

Лекарства от 4-то поколение

Антибиотиците от тази група се появяват съвсем наскоро. Такива лекарства се правят само под формата на инжекции, тъй като в този случай те влияят по-добре на тялото. Цефалоспорините от 4 поколения не се освобождават в таблетки, тъй като тези лекарства имат специална молекулна структура, поради което активните компоненти не са в състояние да проникнат в клетъчните структури на чревната лигавица.

Лекарствата от 4-то поколение са с висока устойчивост и показват голяма ефективност срещу патогенни инфекции като ентерококи, грам-положителни коки, Pseudomonas aeruginosa, ентеробактерии.

Парентералните антибиотици се предписват за лечение на:

• нозокомиална пневмония;
• инфекции на меките тъкани, кожата, костите, ставите;
• тазови и интраабдоминални инфекции;
• неутропенична треска;
• сепсис.

Едно от лекарствата от 4-то поколение е Имипенем, но трябва да знаете, че Pseudomonas aeruginosa е в състояние бързо да развие резистентност към това вещество. Използвайте този антибиотик за интрамускулно и венозно приложение..

Следващото лекарство е Меронем, неговите характеристики са подобни на Имипенем и има такива свойства:

• висока активност срещу грам-отрицателни бактерии;
• ниска активност срещу стрептококови инфекции и стафилококи;
• няма антиконвулсивен ефект;
• използва се за интравенозна струйна или капкова инфузия, но трябва да се въздържате от мускулна инжекция.

Лекарството Azactam има бактерициден ефект, но употребата му причинява развитието на следните нежелани реакции:

• образуването на тромбофлебит и просто флебит;
• жълтеница, хепатит;
• диспептични разстройства;
• реакции на невротоксичност.

Лекарства от 5-то поколение

Цефалоспорините от пето поколение имат бактерициден ефект, допринасяйки за унищожаването на стените на патогените. Такива антибиотици са активни срещу микроорганизми, които са развили резистентност към цефалоспорини от трето поколение и лекарства от групата на аминогликозидите.

Zinforo - това лекарство се използва за лечение на пневмония, придобита в общността, сложни инфекции на меките тъкани и кожни обвивки. Нежеланите му реакции са главоболие, диария, сърбеж, гадене. Трябва да се внимава при пациенти с Zinforo с конвулсивен синдром.

Сефтер - такова лекарство се освобождава под формата на прах, от който се приготвя инфузионен разтвор. Предписва се за лечение на придатъци и сложни инфекции на кожата, както и за инфекция на диабетно стъпало. Преди употреба прахът трябва да се разтвори в глюкозен разтвор, физиологичен разтвор или вода за инжектиране.

Лекарствата от 5-то поколение са активни срещу Staphylococcus aureus и проявяват много по-широк спектър на фармакологична активност от предишните поколения цефалоспоринови антибиотици.

По този начин цефалоспорините са доста голяма група антибактериални лекарства, използвани за лечение на заболявания при възрастни и деца. Лекарствата от тази група са много популярни поради ниската си токсичност, ефективност и удобна форма на употреба. Има пет поколения цефалоспорини, всяко от които се различава по своя спектър на действие..

Ceftriaxone

структура

Лекарството съдържа цефтриаксон, антибиотик от класа на цефалоспорини (β-лактамни антибиотици, които се основават на 7-ACC химическата структура).

Веществото представлява леко хигроскопичен фино кристален прах с жълтеникав или бял цвят. Една бутилка от лекарството съдържа 0,25, 0,5, 1 или 2 грама стерилен натриев цефтриаксон.

Освободете формуляра

Прах 0,25 / 0,5 / 1/2 г за приготвяне:

• разтвор г / и;
• разтвор за инфузионна терапия.

Цефтриаксон таблетки или сироп не се предлагат.

фармакологичен ефект

Бактерициден. Лекарство от трето поколение от антибиотичната група на цефалоспорините.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Фармакодинамика

Универсално антибактериално средство, чийто механизъм на действие се дължи на способността да инхибира синтеза на бактериални клетъчни стени. Лекарството проявява голяма устойчивост към повечето β-лактамази Грам (+) и Грам (-) микроорганизми.

Активен срещу:

• Грам (+) Аероби - Св. aureus (включително по отношение на щамовете, произвеждащи пеницилиназа) и Epidermidis, Streptococcus (pneumoniae, pyogenes, viridans group);
• Грам (-) аероби - Enterobacter aerogenes и cloacae, Acinetobacter calcoaceticus, Haemophilus influenzae (включително по отношение на щамовете, произвеждащи пеницилиназа) и параинфлуенца, Borrelia burgdorferi, Klebsiella spp. (включително пневмонии), Escherichia coli, Moraxella catarrhalis и диплококи от род Neisseria (включително щамове, произвеждащи пеницилиназа), Morganella morganii, Proteus vulva и Proteus mirabilis, Neisseria meningitidis, Serratia spp., някои щамове от Pseudsanas aerug;
• Анаероби - Clostridium spp. (изключение - Clostridium difficile), Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp..

In vitro (клиничното значение остава неизвестно) се отбелязва активност срещу щамове на следните бактерии: Citrobacter diversus and freundii, Salmonella spp. (включително по отношение на Salmonella typhi), Providencia spp. (включително по отношение на Providencia rettgeri), Shigella spp.; Bacteroides bivius, Streptococcus agalactiae, Bacteroides melaninogenicus.

Метафилин резистентният стафилокок, много щамове на Enterococcus (включително Str. Faecalis) и стрептокок от група D са резистентни към цефалоспоринови антибиотици (включително цефтриаксон).

Какво е цефтриаксон?

Според Уикипедия цефтриаксонът е антибиотик, чийто бактерициден ефект се дължи на способността му да нарушава синтеза на пептидогликан от бактериални клетъчни стени.

Фармакокинетика

• бионаличност - 100%;
• T Cmax с въвеждането на Ceftriaxone iv - в края на инфузията, с въвеждането интрамускулно - 2-3 часа;
• комуникация с плазмените протеини - от 83 до 96%;
• T1 / 2 за венозно приложение - от 5.8 до 8.7 часа, за венозно приложение - от 4.3 до 15.7 часа (в зависимост от заболяването, възрастта на пациента и състоянието на бъбреците му).

При възрастни концентрацията на цефтриаксон в цереброспиналната течност с въвеждането на 50 mg / kg след 2-24 часа е многократно по-висока от MPC (минимална инхибиторна концентрация) за най-често срещаните патогени на менингококова инфекция. Лекарството прониква добре в цереброспиналната течност с възпаление на менингите.

Цефтриаксон се екскретира непроменен:

• бъбреци - с 33-67% (при новородени този показател е на нивото от 70%);
• с жлъчка в червата (където лекарството е инактивирано) - с 40-50%.

Показания Цефтриаксон

Анотацията показва, че показанията за употребата на Ceftriaxone са инфекции, причинени от чувствителни към лекарството бактерии. Интравенозните инфузии и инжекции се предписват за лечение на:

• инфекции на коремната кухина (включително с емпиема на жлъчния мехур, ангиохолит, перитонит), УНГ органи и дихателни пътища (емпиема на плеврата, пневмония, бронхит, белодробен абсцес и др.), костни и ставни тъкани, меки тъкани и кожа, урогенитален тракт (включително пиелонефрит, пиелит, простатит, цистит, епидидимит);
• епиглотит;
• инфектирани изгаряния / рани;
• инфекциозни лезии на лицево-челюстната област;
• бактериална септицемия;
• сепсис;
• бактериален ендокардит;
• бактериален менингит;
• сифилис;
• мек шанкър;
• борелиоза от кърлежи (лаймска болест);
• неусложнена гонорея (включително в случаите, когато заболяването е причинено от микроорганизми, които секретират пеницилиназа);
• салмонелоза / салмонела;
• Коремен тиф.

Лекарството се използва и за периоперативна профилактика и за лечение на имунокомпрометирани пациенти..

Какво представлява Ceftriaxone, използван за сифилис?

Въпреки факта, че пеницилинът е лекарството за избор при различни форми на сифилис, ефективността му в някои случаи може да бъде ограничена..

Използването на цефалоспоринови антибиотици се прибягва като резервен вариант за непоносимост към препарати от групата на пеницилин.

Ценните свойства на лекарството са:

• наличието в неговия състав на химикали, които имат способността да потискат образуването на клетъчни мембрани и синтеза на мукопептиди в бактериалните клетъчни стени;
• способността за бързо проникване в органите, течностите и тъканите на тялото и по-специално в цереброспиналната течност, която претърпява много специфични промени при пациенти със сифилис;
• възможността за използване за лечение на бременни жени.

Лекарството е най-ефективно в случаите, когато причинителят на заболяването е Treponema pallidum, тъй като отличителната черта на Ceftriaxone е неговата висока трепонемоцидна активност. Положителният ефект е особено изразен при i / m приложение на лекарството.

Лечението на сифилис с употребата на лекарството дава добри резултати не само в ранните стадии на заболяването, но и в напреднали случаи: с невросифилис, както и с вторичен и латентен сифилис.

Тъй като T1 / 2 на Ceftriaxone е приблизително 8 часа, лекарството може еднакво добре да се използва както в стационарни, така и в амбулаторни режими на лечение. Лекарството е достатъчно, за да влезете в пациента 1 път на ден.

За профилактично лечение лекарството се прилага в рамките на 5 дни, с първичен сифилис - 10-дневен курс, ранен латентен и вторичен сифилис се лекуват за 3 седмици.

При не стартирали форми на невросифилис пациентът се прилага веднъж на ден по 1-2 g Цефтриаксон, 1 g / ден в късните стадии на заболяването. в продължение на 3 седмици, след което поддържат интервал от 14 дни и в продължение на 10 дни се лекуват със същата доза.

При остър генерализиран менингит и сифилитичен менингоенцефалит дозата се увеличава до 5 g / ден.

Инжекции на Ceftriaxone: от които лекарството се предписва при ангина при възрастни и деца?

Въпреки факта, че антибиотикът е ефективен при различни лезии на назофаринкса (включително тонзилит и синузит), обикновено рядко се използва като лекарство по избор, особено в педиатрията.

При ангина лекарството може да се прилага чрез капкомер във вена или под формата на конвенционални инжекции в мускула. Въпреки това, в по-голямата част от случаите на пациента се предписва интрамускулна инжекция. Разтворът се приготвя непосредствено преди употреба. Готовата смес при стайна температура остава стабилна за 6 часа след приготвянето.

Цефтриаксон се предписва на деца с ангина в изключителни случаи, когато острата стенокардия се усложнява от тежко нагноене и възпалителен процес..

Подходящата доза се определя от Вашия лекар.

По време на бременността лекарството се предписва в случаите, когато антибиотиците от групата на пеницилин не са ефективни. Въпреки че лекарството преминава плацентарната бариера, това не влияе значително на здравето и развитието на плода..

Лечение на синузит с Ceftriaxone

При синузит антибактериалните средства са лекарства от първа линия. Прониквайки напълно в кръвта, Ceftriaxone се задържа във фокуса на възпалението в правилните концентрации..

По правило лекарството се предписва в комбинация с муколитици, вазоконстриктори и др..

Как да инжектирате лекарството със синузит? Обикновено Ceftriaxone се предписва за прилагане на 0,5-1 g на мускула два пъти на ден.Преди инжектирането прахът се смесва с лидокаин (за предпочитане като се използва еднопроцентов разтвор) или вода d / и.

Лечението продължава най-малко 1 седмица.

Противопоказания

Цефтриаксон не се предписва с известна свръхчувствителност към цефалоспоринови антибиотици или помощни компоненти на лекарството.

• неонаталният период при наличие на хипербилирубинемия при детето;
• недоносени деца;
• бъбречна / чернодробна недостатъчност;
• ентерит, ULC или колит, свързани с употребата на антибактериални средства;
• бременност;
• кърмене.

Странични ефекти на цефтриаксон

Страничните ефекти на лекарството се проявяват под формата на:

• реакции на свръхчувствителност - еозинофилия, висока температура, сърбеж, уртикария, оток, кожен обрив, мултиформена еритема (в някои случаи злокачествена), серумна болест, анафилактичен шок, втрисане;
• главоболие и виене на свят;
• олигурия;
• нарушения на храносмилателната система (гадене, повръщане, метеоризъм, нарушение на вкуса, стоматит, диария, глосит, образуване на утайка в жлъчния мехур и псевдохолелитиаза, псевдомембранозен ентероколит, дисбиоза, кандидомикоза и други суперинфекции);
• нарушения на хематопоезата (анемия, включително хемолитична; лимфо-, левко-, неутро-, тромбоцити-, гранулоцитопения; тромбоилеукоцитоза, хематурия, базофилия, кръвотечения от носа).

Ако лекарството се прилага интравенозно, е възможно възпаление на венозната стена, както и болезненост по вената. Въвеждането на лекарството в мускула се придружава от болка на мястото на инжектиране..

Цефтриаксон (инжекции и IV инфузия) също може да повлияе на лабораторните параметри. Протромбиновото време на пациента намалява (или се увеличава), увеличава се активността на алкална фосфатаза и чернодробни трансаминази, както и се развива концентрацията на урея, хиперкреатининемия, хипербилирубинемия, глюкозурия.

Прегледите за страничните ефекти на Ceftriaxone предполагат, че при i / m приложение на лекарството почти 100% от пациентите се оплакват от силна болка при инжектиране, някои отбелязват мускулна болка, замаяност, втрисане, слабост, сърбеж и обрив.

Инжекциите се понасят най-лесно, ако прахът се разрежда с болкоуспокояващи. В този случай е необходимо да се направи тест както за самото лекарство, така и за лекарства за болка.

Инструкции за употреба на Ceftriaxone. Как да отглеждате Ceftriaxone за инжектиране?

Инструкциите на производителя, както и ръководството за Vidal, показват, че лекарството може да се инжектира във вена или мускул.

Дозировката за възрастни и за деца над 12 години е 1-2 г / ден. Антибиотикът се прилага веднъж или 1 път на 12 часа в половин доза.

В особено сериозни случаи, както и ако инфекцията се провокира от патоген, който е умерено чувствителен към Ceftriaxone, дозата се увеличава до 4 g / ден.

При гонорея се препоръчва еднократна инжекция от 250 mg от лекарството в мускула.

За превантивни цели, преди инфектирана или предполагаемо заразена операция, в зависимост от степента на опасност от инфекциозни усложнения, пациентът трябва да се прилага 1-2 г Цефтриаксон веднъж 0,5-1,5 часа преди операцията.

За деца от първите 2 седмици от живота лекарството се прилага 1 r. / Ден. Дозата се изчислява по формулата 20-50 mg / kg / ден. Най-високата доза е 50 mg / kg (което е свързано с недоразвитието на ензимната система).

Оптималната дозировка за деца под 12 години (включително бебета) също се избира в зависимост от теглото. Дневната доза варира от 20 до 75 mg / kg. За деца с тегло над 50 kg Ceftriaxone се предписва в същата доза като възрастни.

Доза над 50 mg / kg трябва да се прилага като интравенозна инфузия с продължителност най-малко 30 минути.

При бактериален менингит лечението започва с еднократна инжекция от 100 mg / kg / ден. Най-високата доза е 4 g. Щом патогенът се изолира и се определи чувствителността му към лекарството, дозата се намалява.

Прегледите на лекарството (по-специално неговото използване при деца) ни позволяват да заключим, че лекарството е много ефективно и достъпно, но същественият му недостатък е силна болка на мястото на инжектиране. Що се отнася до страничните ефекти, според самите пациенти, не повече отколкото използването на друг антибиотик.

Колко дни да инжектирате лекарството?

Продължителността на лечението зависи от това каква патогенна микрофлора се причинява заболяването, както и от характеристиките на клиничната картина. Ако причинителят е Gram (-) диплокок от рода Neisseria, най-добрите резултати могат да бъдат постигнати за 4 дни, ако са чувствителни към лекарството ентеробактерии, след 10-14 дни.

Инжекции на Ceftriaxone: инструкции за употреба. Как се разрежда лекарството?

За разреждане на антибиотика се използва разтвор на лидокаин (1 или 2%) или вода за инжектиране (d / i).

Когато използвате вода d / и трябва да се има предвид, че / m инжектирането на лекарството е много болезнено, така че ако разтворителят е вода, дискомфортът ще бъде както по време на инжектирането, така и известно време след него.

Вода за разреждане на прах обикновено се приема в случаите, когато употребата на лидокаин е невъзможна поради алергията на пациента към него..

Най-добрият вариант е едно процентен разтвор на лидокаин. Вода г / и е по-добре да се използва като помощно средство, с разреждане на лекарството Лидокаин 2%.

Възможно ли е да се размножава цефтриаксон с Novocain?

Новокаинът, когато се използва за разреждане на лекарството, намалява активността на антибиотика, като в същото време увеличава вероятността от анафилактичен шок при пациента.

Ако изхождаме от прегледите на самите пациенти, в тях се отбелязва, че лидокаинът по-добър от Novocaine, облекчава болката с въвеждането на Ceftriaxone.

В допълнение, използването на не прясно приготвен разтвор на Цефтриаксон с Новокаин усилва болката по време на инжектирането (разтворът остава стабилен 6 часа след приготвянето).

Как да развъждаме цефтриаксон новокаин?

Ако Novocaine все още се използва като разтворител, той се приема в обем от 5 ml на 1 g от лекарството. Ако вземете по-малко количество Novocaine, прахът може да не се разтвори напълно и иглата на спринцовката ще се запуши с бучки лекарство.

Разреждане на лидокаин 1%

За инжектиране в мускула, 0,5 g от лекарството се разтваря в 2 ml 1% разтвор на лидокаин (съдържанието на една ампула); Вземат се 3,6 ml разтворител на 1 g от лекарството.

Доза от 0,25 g се разрежда по същия начин като 0,5 g, тоест съдържанието на 1 ампула 1% лидокаин. След това готовият разтвор се събира в различни спринцовки, половината от обема във всяка.

Лекарството се инжектира дълбоко в глутеусния мускул (не повече от 1 g във всяко дупе).

Разреденият с лидокаин лекарство не е предназначен за венозно приложение. Позволено е да влиза строго в мускула.

Как да разреждате инжекции Ceftriaxone с лидокаин 2%?

За разреждане се взема 1 g от лекарството в 1,8 ml вода d / и два процента лидокаин. За разреждане на 0,5 g от лекарството, също се смесват 1,8 ml лидокаин с 1,8 ml вода d / i, но само половината от получения разтвор (1,8 ml) се използва за разтваряне. За разреждане на 0,25 g от лекарството се вземат 0,9 ml разтворител, приготвен по подобен начин..

Как да развъждате цефтриаксон мускулно при деца?

Горният метод за интрамускулно инжектиране практически не се използва в педиатричната практика, тъй като цефтриаксон с новокаин може да причини тежък анафилактичен шок при дете, а в комбинация с лидокаин може да причини гърчове и нарушена сърдечна функция.

Поради тази причина оптималният разтворител в случай на употреба на лекарството при деца е обикновена вода d / i. Невъзможността да се използва лекарство за болка в детска възраст изисква още по-бавно и по-точно прилагане на лекарството за намаляване на болката по време на инжектирането.

Разреждане за IV приложение

За iv приложение 1 g от лекарството се разтваря в 10 ml дестилирана вода (стерилна). Лекарството се прилага бавно в продължение на 2-4 минути.

Разреждане за венозна инфузия

При провеждане на инфузионна терапия лекарството се прилага най-малко за половин час. За да се приготви разтвор, 2 g прах се разрежда в 40 ml разтвор без Ca: декстроза (5 или 10%), NaCl (0,9%), фруктоза (5%).

Допълнително

Цефтриаксон е предназначен единствено за парентерално приложение: производителите не произвеждат таблетки и суспензии, тъй като антибиотикът, когато е в контакт с тъканите на тялото, е силно активен и ги дразни силно.

Дози за животни

Дозировката за котки и кучета се избира, като се вземе предвид телесното тегло на животното. По правило тя е 30-50 mg / kg.

Ако се използва бутилка от 0,5 g, в нея трябва да се въведе 1 ml двупроцентов лидокаин и 1 ml вода d / i (или 2 ml лидокаин 1%). Интензивно разклащайки лекарството до пълното разтваряне на бучките, те го изтеглят в спринцовка и го инжектират в мускула или под кожата на болно животно.

Дозировка за котка (Ceftriaxone 0,5 g обикновено се използва за малки животни - за котки, котенца и др.), Ако лекарят предписа 40 mg Ceftriaxone на 1 kg тегло, това е 0,16 ml / kg.

За кучета (и други големи животни) вземете бутилки от 1 g. Разтворителят се приема в обем от 4 ml (2 ml лидокаин 2% + 2 ml вода d / i). За куче с тегло 10 кг, ако дозата е 40 mg / kg, трябва да се приложи 1,6 ml от приготвения разтвор.

Ако е необходимо, въвеждането на Ceftriaxone iv през катетър за разреждане, като се използва стерилна дестилирана вода.

свръх доза

Признаци за предозиране са конвулсии и възбуда на централната нервна система. Перитонеалната диализа и хемодиализата са неефективни за намаляване на концентрацията на цефтриаксон. Лекарството няма антидот.

взаимодействие

В един обем фармацевтично несъвместим с други антимикробни средства.

Потискането на чревната микрофлора предотвратява образуването на витамин К. По тази причина употребата на лекарството в комбинация с средства, които намаляват агрегацията на тромбоцитите (сулфинпиразон, НСПВС) може да причини кървене.

Същата характеристика на Ceftriaxone засилва действието на антикоагуланти, когато се използват заедно.

В комбинация с бримкови диуретици рискът от нефротоксичност се увеличава.

Условия за продажба

Рецепта, необходима за покупка.

На латиница може да бъде както следва. Рецепта на латиница (проба):

Rp.: Ceftriaxoni 0.5
D.t.d.N.10
S. В доставения разтворител. V / m, 1 стр. / Ден.

Условия за съхранение

Пазете от светлина. Оптимална температура на съхранение - до 25 ° С.

Когато се използва без лекарско наблюдение, лекарството може да причини усложнения, така че бутилките с прах трябва да се съхраняват на място, недостъпно за деца..

Срок на годност

специални инструкции

Лекарството се използва в болнична обстановка. При пациенти, които са на хемодиализа, както и с едновременна тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност, плазмените концентрации на цефтриаксон трябва да бъдат проследявани.

При продължително лечение е необходимо редовно проследяване на картината на периферната кръв и показатели, характеризиращи функцията на бъбреците и черния дроб..

Понякога (рядко) с ултразвук на жлъчния мехур могат да се появят затъмнения, които показват наличието на утайка. Затъмняването изчезва след прекратяване на лечението.

В някои случаи на отслабени болни и пациенти в напреднала възраст трябва да се предписва витамин К в допълнение към Цефтриаксон.

В случай на дисбаланс във водата и електролитите, както и в случай на артериална хипертония, трябва да се следи плазменото ниво на натрий. Ако лечението е дълго, на пациента се показва общ кръвен тест.

Подобно на други цефалоспорини, лекарството има способността да измества билирубина, свързан със серумния албумин, поради което се използва с повишено внимание при новородени с хипербилирубинемия (и по-специално при недоносени деца).

Лекарството не влияе върху скоростта на нервно-мускулната проводимост.