Пристрастяване към антиангинални лекарства: клинично значим проблем?
Под пристрастяване, или толерантност, във фармакологията се разбира загубата или отслабването на ефекта на лекарството по време на редовната му употреба. Пристрастяването е доста често срещано явление. Добре известно е, че пристрастяването се развива до някакъв аналгетик
Под пристрастяване, или толерантност, във фармакологията се разбира загубата или отслабването на ефекта на лекарството по време на редовната му употреба. Пристрастяването е доста често срещано явление. Добре известно е, че пристрастяването се развива към определени аналгетици, барбитурати, слабителни, алкохол.
- Историческа информация
Доскоро се смяташе, че нитратите са единствената група антиангинални лекарства, към които може да се развие пристрастяване. Лекарите са запознати с явлението пристрастяване към нитратите от много дълго време, почти толкова, колкото тези лекарства се използват в клиничната практика. Още през 1888 г. е публикувана статия на Д. Стюарт [1], в която се съобщава за пациент, лекуван с нитроглицерин и който с течение на времето трябва да приеме доза многократно по-висока от първоначалната доза, за да постигне необходимия хипотензивен ефект. Скоро бяха направени наблюдения на здрави хора, които редовно са имали контакт с нитроглицерин на работното място. Оказа се, че главоболието, което се появи у работниците на производството на динамит по време на първоначалния контакт с това вещество (прахово главоболие), постепенно намалява и напълно изчезва след седмица [2]. Много по-късно, през 1961 г., е описан синдромът на болката в главата в понеделник, тоест след кратко прекъсване при контакт с нитрати, сред фармацевтичните работници, които произвеждат ново лекарство за това време - изосорбид динитрат [3]. Този синдром илюстрира добре едно от свойствата на пристрастяването - неговата обратимост, т.е. доста бързо възстановяване на чувствителността към лекарството след прекратяване на контакта с него.
- Клиничното значение на зависимостта и основните закони на нейното развитие
Дълго време не беше ясно дали горните данни имат някакво значение за клиниката. Някои автори смятат, че пристрастяването се развива почти при всички пациенти, които редовно приемат нитрати с продължително действие [4]. Други, напротив, смятали, че феноменът на пристрастяване се среща само при контакт с големи дози нитрати и не е характерен при предписването на тези лекарства на пациенти в терапевтични дози [5].
Въпросът за възможността за развитие на пристрастяване към нитратите придобива особено значение през последните десетилетия, когато започнаха да се използват лекарства с продължително действие, които са в състояние да поддържат подходяща концентрация в кръвта за дълго време..
Факт е, че както показват специалните изследвания, рискът от пристрастяване е пряко пропорционален на продължителността на употребата на наркотика в организма. Освен това, колкото по-постоянна е концентрацията на лекарството в кръвта, толкова по-бързо се развива пристрастяването към него. По този начин, когато използвате нитрати с продължително действие, рискът от свикване с тях трябва да бъде особено висок.
Контролирани клинични и фармакологични проучвания, които изучават възможността за развитие на пристрастяване към нитрати, започват да се извършват в края на 70-те години и дават смесени, а понякога и директно противоположни резултати. Основната причина за противоречията беше очевидно, че пристрастяването при различните пациенти се развива по различен начин. Специалното ни проучване потвърди, че при редовен прием на редовни таблетки изосорбид динитрат (нитросорбид) 10-30 mg 4 пъти на ден в продължение на 6 седмици със стабилна стенокардия при някои пациенти (приблизително 20%), ефектът може напълно да изчезне до края на този период (развитие на пълна поносимост към лекарството), при някои пациенти ефектът е отслабен, но остава клинично значим и при около 40% от пациентите няма признаци на отслабващ ефект на лекарството [6].
На фиг. Фигура 1 показва пример за развитието на пълно пристрастяване към изосорбид динитрат (нитросорбид) при един от пациентите със стабилна ангина пекторис. Вижда се, че с еднократно приложение лекарството има доста изразен ефект (проявява се в увеличаване на продължителността на натоварването след приемането му след 2 и 5 часа). На фона на редовната употреба този ефект на практика изчезна.
Когато се използват лекарствени форми на нитрати, по-дълги от конвенционалните таблетки изосорбид динитрат, развитието на пристрастяване може да протече много по-бързо и загубата на ефект може да бъде по-значителна. По-специално беше установено, че при използване на така наречения трансдермален нитроглицерин - дозирана форма, която се прилага върху кожата и създава постоянни концентрации на лекарството в кръвта до 24 часа - признаци на отслабващ ефект могат да бъдат открити до края на първия ден от лечението. При редовна продължителна употреба на такива лекарства в повечето случаи се регистрира развитието на пристрастяване, като това обяснява преди всичко сравнително ниската ефективност на тези лекарства.
Многобройните таблетни лекарствени форми на нитрати за поглъщане на значително удължен ефект (те са в състояние да поддържат концентрацията на лекарства в кръвта до 10-12 часа, а понякога и повече) също е много вероятно да доведат до пристрастяване при дългосрочно приложение.
| Въпросът за възможността за развитие на пристрастяване към нитратите придобива особено значение през последните десетилетия, когато започнаха да се използват лекарства с продължително действие, които са в състояние да поддържат подходяща концентрация в кръвта за дълго време. При лечението с нитрати рутинният подход е неприемлив, те трябва да се предписват различно, като се отчита тежестта на заболяването и начина на живот на пациента |
- Как да избегнем развитието на пристрастяване към нитратите
Въпросът е как да се лекува пациенти с коронарна болест на сърцето с нитрати. От една страна е известно, че нитратите са най-ефективните антиангинални лекарства и е съвсем естествено желанието на лекаря да предписва тези лекарства и по този начин да осигури достатъчно дълъг и еднакъв ефект. От друга страна, именно с тези методи на приложение рискът от пристрастяване е най-висок. Отговорът на този въпрос от наша гледна точка може да бъде само един: при лечението с нитрати рутинният подход е неприемлив, те трябва да се предписват различно, като се отчита тежестта на заболяването, начина на живот на пациента.
| Фигура 1. Пример за развитието на пристрастяване към изосорбид динитрат с редовната му употреба от 10 mg 4 пъти на ден в продължение на 1 месец при пациент с коронарна болест на сърцето и стабилна стенокардия. Абсидата е времето след приема на лекарството в часове. По оста на ординатата - продължителността на физическата активност върху протектора до атака на стенокардия със средна интензивност за секунди. Зелената линия е еднократна доза от лекарството. Черна линия - приемане на лекарството след месец редовна употреба. |
По принцип трябва да се опитате да предписвате нитрати само когато това е абсолютно необходимо за пациента. Очевидно е, че при повечето пациенти със стабилна стенокардия пристъпите на стенокардия се появяват предвидимо в определено време на деня, с определени физически или други натоварвания. Ето защо е препоръчително да се предписват периодично нитрати при пациенти със стабилна ангина пекторис от 1-ва и 2-ра функционална група, преди ситуации, които могат да причинят стенокарден пристъп. На такива пациенти са показани само лекарствени форми с кратко и умерено удължено действие - на първо място обичайни таблетки изосорбид динитрат (нитросорбид, продължителността му варира от 2 до 5 часа, средно 3,5 часа) или така нареченият букален нитроглицерин (тринитролонг) - лекарство, т.е. съдържащ нитроглицерин в специални полимерни филми, залепени за венеца (този агент има доста изразен антиангинален ефект за 2 до 3 часа). По същество е погрешно да се предписват на такива пациенти лекарствени форми на нитрати със значителна продължителност на действието.
Пациентите с по-тежка стенокардия трябва да се предписват по-редовно. При ангина пекторис от 3-ти функционален клас човек трябва да се стреми да поддържа ефекта през целия ден. За целта се предписват или нитрати с обичайна продължителност на действие (нитросорбид) 3-4 пъти на ден, или нитрати със значителна продължителност на действието 1 до 2 пъти на ден. При ангина пекторис от 4-ти функционален клас (когато пристъпите на стенокардия могат да се появят през нощта), нитратите трябва да се предписват по такъв начин, че да осигурят ефект през целия ден. За това най-удобните лекарствени форми със значителна продължителност на действието (те се предписват 2 до 3 пъти на ден). В този случай трябва да сме сигурни, че избраното лекарство има достатъчно изразен ефект, т.е. не е по-ниско от тежестта на ефекта от конвенционалните таблетки за перорално приложение.
Трябва да се отбележи обаче, че при пациенти с тежка стенокардия като правило има нужда от комбинирана терапия с антиангинални лекарства, поради което в случаите, когато се предписват антиангинални лекарства от други групи заедно с нитрати, могат да се правят почивки, когато се предписват нитрати, за да се намали рискът от развитие свикване с тях.
Има и друг начин за намаляване на вероятността от пристрастяване към нитратите. Това е лекарство, което по фармакологично действие не се различава от нитратите, но осъществяването на това действие на биохимично ниво става по съвсем различен начин. Нарича се молсидомин и се включва с нитрати в същата група нитровазодилататори. Антиангиналният ефект на молсидомин, за разлика от нитратите, не зависи от наличието на така наречените сулфхидрилни групи, изчерпването на които е една от причините за пристрастяване. Наскоро проведохме проучване, в което беше възможно да се покаже, че тежестта на пристрастяване при редовна употреба на молсидомин в продължение на 3 седмици е значително по-малка, отколкото при редовна употреба на изосорбид динитрат за същия период. Следователно, в случаите, когато нитратите трябва да се предписват често и за дълъг период, е препоръчително да ги замените с молсидомин.
- Пристрастяване към калциевите антагонисти
Дълго време нитратите се считаха за единствената група антиангинални лекарства, към които може да се развие пристрастяване, въпреки че практически няма специални проучвания, които да проучат възможността за развитие на пристрастяване към антиангинални лекарства от други групи - бета-блокери и калциеви антагонисти..
| Фигура 2. Ефектът от редовната терапия с нифедипин (60 - 120 mg на ден) в продължение на 2 месеца върху честотата на пристъпите на стенокардия (PS) и необходимостта от приемане на нитроглицерин под езика (NG) при 15 пациенти с коронарна болест на сърцето и стабилна стенокардна ангина |
Изследване, проведено от нас в средата на 80-те години, ни позволи да заключим, че при редовна употреба на верапамил в продължение на 6 седмици при пациенти със стабилна стенокардна стенокардия, ефектът остава непроменен (в сравнение с еднократна употреба), с други думи, няма привикване към него. Наблюдава се напълно противоположна ситуация при продължителна употреба на друг калциев антагонист - нифедипин. При редовен прием на това лекарство в дневна доза от 60 до 120 mg, ефектът е почти напълно загубен при пациенти. На фиг. 2 показва ефективността на нифедипин през първата седмица на редовен прием и през последната седмица на двумесечен прием на това лекарство. Вижда се, че до края на периода на лечение ефективността на лекарството (измервана от неговия ефект върху честотата на ангина атаки и необходимостта от прием на нитроглицерин) значително намалява.
Наскоро проведохме сравнително проучване на възможността за развитие на пристрастяване към два калциеви антагонисти с различен механизъм на действие - нифедипин и дилтиазем. Оказа се, че редовната употреба на двете лекарства води до отслабване на ефекта им, но тежестта на отслабващия ефект на нифедипин е много по-голяма.
Представените данни ни убеждават, че развитието на пристрастяване към антиангинални лекарства е много реално явление в ежедневната практика на лекуващия лекар. Разбира се, само тези случаи, когато ефектът на лекарството намалява много значително, имат клинично значение. Задачата на практикуващия е да знае по време на лечението с кои лекарства е възможно да се развие пристрастяване към тях и да може да разпознае това явление във времето.
1. Stewart D. D. Забележителна поносимост към нитроглицерин. Филаделфия; Поликлиника: 172.
2. Закони G. C. Ефектите на нитроглицерина върху тези, които го произвеждат. JAMA, 1898; 31: 793-794.
3. Мак. Guiness B. W., Harris E. L. Monday Monday: интересно професионално разстройство. Brit. Med. J., 1961; 1: 745-747.
4. Needleman P., Johnson E. M. J. Механизъм за развитие на толерантност към органични нитрати. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973; 184: 709-715.
5. Danahy D. T., Aronow W. S. Хемодинамични и антиангинални ефекти на високодозовия перорален изосорбид динитрат след хронична употреба. Тираж, 1977; 56: 205-212.
6. Марцевич С. Ю., Шакарова С. Ш., Метелица В. И., Стрелцов А. А. Толерантност към антиангинален ефект на нитратите. Подходи за обучение. Тер. арх., 1984; 9: 46-50.
Антиангинални лекарства: описание и класификация
Публикувано: 02.02.2015
Ключови думи: антиангинални лекарства, лекарства, класификация, ангина пекторис, исхемия, лечение.
Антиангинални лекарства - група лекарства, които са предназначени за профилактика и лечение на ангина пекторис. Тези средства получиха името си на групата точно от латинския термин angina pectoris - "ангина пекторис". Транслитерацията на латинското име за патология доведе до появата на термина антиангинални лекарства.
За да се намали стенокардията и исхемията на миокарда, се използват лекарства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород и / или увеличават кръвоснабдяването на исхемичния сърдечен мускул.
Антиангиналните лекарства се класифицират в няколко групи.
1. Лекарства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород 1.1. Органични нитрати ➤ нитроглицерин; Продължителни форми на нитроглицерин (сустак, тринитролонг, нитронг, нитродерм, еринит, нитросорбит и др.). 1.2. β-блокери; 1.2.1. Неселективни β- и β₁-адренергични блокери ➤ пропроналол (анаприлин); ➤ окспренолол; 1.2.2. Селективни β₁-блокери ➤ атенолол; ➤ метопролол; ➤ небиволол; ➤ бисопролол и други 1.3. Блокери на бавни калциеви канали (калциеви антагонисти) 1.3.1. Производни на фенилациламин ➤ верапамил. 1.3.2. Дихидропиридинови производни д нифедипин; ➤ фелодипин; ➤ амлодипин; ➤ израдипин и др. 1.3.3. Производни на бензодиазепин ➤ дилтиазем. 2. Лекарства, които увеличават притока на кръв и кислород към миокарда 2.1. Validol; 2.2. Коронаролитични лекарства; ➤ карбокромен; ➤ диметилксантини (теофилин, теофромин); ➤ папаверин хидрохлорид; ➤ дротаверин хидрохлорид (no-shpa). 2.3. Антиангинални лекарства от различни групи. ➤ амиодарон; ➤ дипиридамол. 3. Лекарства, които оптимизират метаболитните процеси в миокарда ➤ инозин (рибоксин); ➤ триметазидин.
Основните използвани антиангинални лекарства в момента са органични нитрати, β-блокери и калциеви антагонисти. Всяка от тези групи трябва да бъде разгледана по-подробно..
Органичните нитрати се използват в клиничната практика повече от 100 години. Основните лекарства от тази група са нитроглицеринът и неговите продължителни форми (сустак, тринитролонг и др.). Приемането на нитрати под езика (сублингвално) бързо спира атака на ангина пекторис.
Всички органични нитрати имат един и същ механизъм на действие. Антиангиналният ефект на тези лекарства се реализира чрез намаляване на нуждите на миокарда от кислород и подобряване на миокардната перфузия. Органичните нитрати действат чрез отделяне на азотен оксид (NO), който е аналог на ендотелиум-зависимия релаксиращ фактор. Азотният оксид активира ензима гуанилат циклаза, което води до образуването на cGMP, който има способността да отпуска гладкомускулните клетки на кръвоносните съдове.
β-блокерите имат свойството да намаляват консумацията на миокарден кислород. Механизмът на антиангинално действие на тези лекарства е, че те блокират β₁-адренергичните рецептори в миокарда. В резултат на това аденилатциклазата се инхибира, количеството на cAMP намалява, протеин киназите се инхибират, фосфорилирането на калциевите канали в кардиомиоцитите отслабва, навлизането на калций в клетките намалява, а силата и сърдечната честота намаляват. В резултат на това се намалява потребността от миокарден кислород..
В клинични проучвания кардиоселективните β-блокери (метопролол и бисопролол) намаляват риска от сърдечно-съдови усложнения при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. Според други изследвания, след миокарден инфаркт, β-блокерите намаляват риска от сърдечно-съдова смърт или реинфаркт с около 30%. Беше показано, че β-блокерите могат да причинят умора, въпреки че в клинични проучвания поради този нежелан ефект те трябваше да бъдат отменени само при 0,4% от пациентите [2].
Калциевите антагонисти (син.: блокери на калциевите канали, CCB), които намаляват сърдечната честота (HR), могат да подобрят прогнозата при пациенти с миокарден инфаркт, както е доказано от клинични проучвания. Механизмът на клетъчното действие на тези лекарства е блокадата на L-тип калциеви канали (така наречените бавни калциеви канали) върху мембраната на миокардните клетки и гладките мускули на коронарните и кухинните съдове. В резултат на това калцият не влиза в тези клетки, има намаляване на честотата и силата на сърдечните контракции, отпускане на кръвоносните съдове, намаляване на нуждите на миокарда от кислород и увеличаване на доставката на кръв към сърцето.
Препаратите от различни подгрупи имат неравномерен тъканен тропизъм на ефекта си. По този начин, CCB производни на фенилалкиламин и бензодиазепин имат по-голям ефект върху миокарда, което означава, че намаляването на нуждите на миокарда от кислород в този случай се дължи на пряко отслабване на сърцето. В същото време производни на дихидропиредин засягат главно мускулите на кръвоносните съдове, което води до тяхното разширяване, понижаване на кръвното налягане и намаляване на последващото натоварване на миокарда. В резултат на това потреблението на миокарден кислород намалява. В допълнение, тези CCBs разширяват коронарните съдове (ако е възможно), увеличавайки доставянето на кръв и кислород до сърцето.
Трябва да се отбележи, че BKK отслабва агрегацията на тромбоцитите, тъй като те намаляват концентрацията на калций в тях. Този ефект допринася допълнително за цялостния антиангинален ефект, тъй като поради намаляване на агрегацията на тромбоцитите кръвта става по-малко вискозна и по-лесно се изпомпва през тялото (намалява натоварването върху миокарда и увеличава доставката на кръв към сърцето).
Сред лекарствата на други подгрупи, използвани за спиране на пристъпи на ангина, можем да различим лекарства, които увеличават притока на кръв и кислород към миокарда (валидол, коронаролитични лекарства), както и амиодарон - антиаритмично лекарство.
Валидол е сложно лекарство. Съдържа разтвор на ментол в метилов естер на изовалерианова киселина. Валидол се използва под езика. Благодарение на своя ментол стимулира студените рецептори в устната кухина. От тези рецептори импулсите по аферентната (възходяща) част на рефлекторната дъга отиват до центровете на симпатиковата нервна система в шийния гръбначен мозък. Тези центрове се възбуждат, след което потокът от импулси по протежение на еферентната (низходяща) част на дъгата се насочва към коронарните съдове, активирайки β-адренергичните рецептори, разположени в тези съдове. В резултат на това коронарните съдове се разширяват, което води до увеличаване на притока на кръв към миокарда.
В сравнение с описаните по-горе антиангинални лекарства, ефективността на валидол е ниска, тъй като в повечето случаи склерозираните коронарни съдове по този начин не могат да бъдат отпуснати.
Коронаролитичните лекарства (карбокромен и други) имат способността да инхибират активността на фосфодиестеразата в гладкомускулните клетки на коронарните артерии. Това води до натрупване на cAMP, активиране на протеин кинази и стимулиране на Са2-АТФаза на ендоплазмения ретикулум. В резултат на това калциевите йони от цитоплазмата се задвижват в EPR, концентрацията на свободен калций в цитоплазмата намалява, броят на актомиозиновите комплекси намалява. Наблюдава се отпускане на коронарните съдове и увеличаване на притока на кръв към миокарда.
Използването на коронаролитични лекарства на практика е доста ограничено поради тяхната ниска ефективност, причините за които са идентични с тези за валидол.
Амиодарон е лекарство с няколко вида фармакологична активност, основно антиаритмично действие. Независимо от това, това лекарство се използва доста широко при лечението на ангина пекторис, особено при онези форми, които се комбинират с аритмии..
Амиодаронът блокира калиевите, калциевите и натриевите канали в кардиомиоцитите и инхибира β ад-адренергичните рецептори в миокарда. Амиодаронът също има способността да инхибира глюкагоновите рецептори. Известно е, че глюкагоновите рецептори присъстват и в миокарда, а възбуждането им води до повишена сърдечна функция. Заедно горните три вида действия допринасят за намаляване на сърдечната функция и намаляване на миокардната нужда от кислород..
Източници:
1. Лекции по фармакология за висше медицинско и фармацевтично образование / V.M. Бручанов, Й.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, O.S. Талалаева - Барнаул: изд. Спектър, 2014г.
2. Препоръки за лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис / Рационална фармакотерапия в кардиологията 2006 г.; Номер 4.
Антиангинални лекарства е
Групата на антиангинални лекарства включва лекарства, които премахват коронарната недостатъчност, т.е. несъответствие между нуждите на миокарда от кислород и неговата наличност. Тази патология се среща главно при възрастни, особено в напреднала възраст, но се среща и при деца, дори и при новородени. След тежки, продължителни раждания, високи концентрации на вазопресин се записват в кръвната плазма на детето в продължение на няколко дни. Известно е, че коронарните съдове са най-чувствителни към този хормон. Следователно, след трудно раждане при деца се отбелязва исхемия на миокарда, както и по-високо периферно съдово съпротивление, което създава увеличено след натоварване на сърцето. В други възрастови периоди мишекардната исхемия при деца се отбелязва както с психоемоционални, така и с тежки физически натоварвания, особено при наличие на артериална хипертония от различен произход.
Развитата исхемия на миокарда може да се елиминира по различни начини: чрез разширяване на съдовете на миокарда, отслабване на неговата работа и намаляване на необходимостта от кислород в резултат на това, разширяване на периферните капацитивни съдове - вени - и намаляване на пренатоварването на сърцето и др..
От големия брой антиангинални лекарства при деца трябва да се използват главно вещества, които намаляват тонуса както на самите коронарни съдове, така и на вените на белодробната циркулация. От най-голямо значение за педиатрията са нитроглицеринът и лекарствата от неговата група, както и анти-калциевите лекарства, в много по-малка степен - дипиридамол и карбокромен.
Нитроглицеринът - производно на нитратите - основното лекарство за елиминиране на атаките на миокардна исхемия. Той разширява не само коронарните съдове, но и съдовете на други области на тялото. Механизмът на неговото действие не е достатъчно ясен. Установено е, че той намалява потока на симпатиковите импулси към периферните тъкани, тъй като или стимулира инхибиращо, или инхибира активиращите структури на централната нервна система, които регулират функцията на симпатиковата нервна система. В резултат на това настъпва вазодилатация и забавяне на сърдечните контракции. Нитроглицеринът влияе директно върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, като инхибира спазмогенния ефект на вазопресина, чието съдържание може да се повиши в кръвната плазма на не само „стресирани“ новородени, но и хора на различна възраст по време на хипоксия като цяло и хипоксия на миокарда в частност. Свободните от нитроксиди радикали, образувани от нитроглицерин, активират гуанилат циклазата в гладката мускулатура на кръвоносните съдове, повишавайки тяхното циклично съдържание на гуанозин трифосфат и активността на протеин киназата. В резултат на това се появява дефосфорилиране на миозин и намаляване на съдовия тонус. Това се улеснява и от образуването на простациклин (ендогенно спазмолитично) в съдовата стена и др., Увеличен с нитрати. Нитроглицеринът разширява главно капацитивните съдове - вени, като по този начин намалява пренатоварването на сърцето, напрежението на вентрикуларната стена, консумацията на енергия, крайното диастолично налягане, устойчивостта на коронарен кръвоток в исхемичната зона ( особено под ендокарда). Следователно нитроглицеринът подобрява условията на работа на сърцето, който се използва при лечението на деца със сърдечна недостатъчност. Прилагането му се придружава от увеличаване на минутния обем на кръвта, подобряване на хемодинамиката при детето и неговото състояние. Намаляването на сърдечните контракции също намалява нуждата от миокард, въпреки поддържането на силата на контракциите и увеличаване на минутния кръвен обем.
Под езика се поставят хапчета и кубчета захар, навлажнени с разтвор на нитроглицерин. Лекарството бързо се абсорбира от устната кухина и след 3-5 минути предизвиква терапевтичен ефект с продължителност 15-20 минути.
Когато използвате нитроглицерин, често има главоболие, свързано с разширяването на външната каротидна артерия и "ограбването" на мозъка. Може би понижение на кръвното налягане, понякога значително, повишаване на вътречерепното и вътреочното налягане. Лекарството е противопоказано при пациенти с мозъчни кръвоизливи и страдащи от глаукома. За да подобрите поносимостта на нитроглицерина, се препоръчва да го комбинирате с алкохолен разтвор на ментол (готовата смес се нарича "Капки от внимателен").
За предотвратяване на исхемия на миокарда се използват и други нитратни препарати: тринитролонг под формата на полимерни филми, залепени върху вътрешната повърхност на бузата, и таблетки за нитросорбит. Тези лекарства започват да действат след 3-5 минути, ефектът им продължава 3-4 часа или повече. За профилактични цели се предписват еринит (нитропентон), който е ефективен за 4–5 часа, както и микрокапсулирани лекарствени форми на нитроглицерин: сустак, който е ефективен за 4–5 часа, и нитронг - 6–8 часа.
Анти-калциевите лекарства (верапамил, фенигидин, сензит) са високоефективни коронарни лекарства, използвани за предотвратяване (по-рядко - за спиране) на миокардна исхемия. Те инхибират навлизането на калциеви йони през бавни канали в саркоплазмата на гладкомускулните клетки чрез сарколема. В резултат на това коронарните съдове се разширяват, общото периферно съдово съпротивление на сърцето намалява след натоварване, крайното диастолично налягане в вентрикулите на сърцето и подобрява се притока на кръв в исхемичната зона. Те намаляват механичната работа на сърцето и нуждите на миокарда от кислород, увеличават броя на анастомозите в сърцето и предотвратяват образуването на тромбоксан и съдова тромбоза. Анти-калциевите препарати не нарушават симпатиковата регулация на дейността на сърцето и съдовия тонус. Когато се използва при пациенти, честотата и интензивността на ангина атаки намалява, а толерантността към упражнения се увеличава. Тези лекарства са специално показани за комбинация от коронарна болест на сърцето с хипертония, брадикардия, нарушения на ритъма, бронхиална астма. Лекарствата се използват вътре, за да се ускори действието, те могат да се дъвчат и да се държат под езика известно време. Обикновено те се понасят добре. Понякога има главоболие, преминаващо гадене, запек, мускулна слабост. Калциевите препарати не могат да се комбинират с бета-блокери поради риска от асистолия и хипотония..
Значително по-рядко децата използват лекарства, които засягат главно коронарната циркулация: дипиридамол, карбокромен. Те разширяват коронарните съдове под епикарда, а много лесно нарушеният приток на кръв под ендокарда може не само да не се увеличи, но дори да намалее, което води до "ограбване" на исхемични места на миокарда. Дългосрочната употреба (2-3 месеца) на тези лекарства допринася за образуването на колатерали и намалява честотата на исхемия на миокарда.
Важна роля в механизма на действие на тези средства играе способността им да увеличават концентрацията на аденозин в съдовете на миокарда (и мозъка). Дипиридамол инхибира аденозин дезаминазата, която унищожава аденозина, а карбохроменът повишава активността на 5-нуклеотидазата, която превръща аденозин монофосфата в аденозин и инхибира фосфодиестеразата, увеличавайки съдържанието на цикличен аденозин монофосфат в миокарда.
Антиангинални лекарства е
2. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород и подобряват неговото кръвоснабдяване.
3. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород.
4. Средства, които увеличават доставката на кислород към миокарда.
5. Средства, използвани за инфаркт на миокарда.
6. Сравнителни характеристики на средствата, използвани за спиране и предотвратяване на пристъпи на стенокардия.
Антиангинални лекарства се използват за лечение и профилактика на сериозно заболяване на сърдечно-съдовата система - коронарна болест на сърцето (IHD) и нейните усложнения (инфаркт на миокарда).
ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО (синдром на "коронарна болест на сърцето") идва от термина "исхемия" - за забавяне, спиране на кръвта. В резултат на недостатъчния приток на кръв в клетките на сърдечния мускул се нарушават метаболитните процеси и производството на енергия, намалява се контрактилната функция на миокарда в исхемичната зона и се появява болка. Първият документиран случай на проявата на ИХД през 1870 г. се счита за медицинско любопитство. До 1952 г. това заболяване вече е едно от най-често срещаните заболявания на сърдечно-съдовата система..
Болката е най-поразителната клинична проява на исхемия на миокарда, тя се нарича още ангинална. Основният патогенетичен механизъм на ангиналната болка е превишението на миокардната кислородна нужда над нейните възможности за доставка. Най-често доставката е ограничена поради стесняване на лумена на артериите, които хранят сърдечния мускул, атеросклеротични плаки или поради артериален спазъм. В зависимост от тежестта и продължителността, исхемията може да бъде намалена до стенокардия, когато процесът се изразява от болезнена стенокардна атака (стенокардия) или в по-тежък случай води до смъртта на част от сърдечния мускул, т.е. развитието на инфаркт на миокарда или началото на внезапна коронарна смърт. В допълнение към гореспоменатите форми на коронарна болест на сърцето, тя може да се прояви в различни нарушения на сърдечния ритъм, недостатъчност на кръвообращението, при които усещанията за болка избледняват на заден план.
Ясните клинични характеристики са характерни за ангинална болка, която, ако медицинската история е събрана правилно, може да бъде разпозната от историята на пациента. Препоръчва се при разпит да откриете следните точки: 1) естеството на болката; 2) локализация; 3) условия на възникване; 4) продължителността на болката; 5) облъчване.
Стенокардията се характеризира с компресивни, притискащи или изгарящи болки, локализирани в гръдната кост или предсърдията вляво от гръдната кост, възникващи от физическо натоварване или емоционален стрес, с продължителност 2-3, но не повече от 10-15 минути и изчезващи с намаляване на натоварването или прекратяване. Най-честото облъчване е лявата ръка по протежение на левия край до малкия пръст, лявата лопатка, долната челюст.
Зависимостта на поносимостта от упражнения от времето и времето на деня е специфична за ангина пекторис. В студено, ветровито време пациентът може да спре нон-стоп, като правило, да измине значително по-кратко разстояние, отколкото в топъл ден. Най-трудните сутрешни часове за пациента и пътуването от дома до работата.
Структурно пристъп на стенокардия се характеризира с постепенно увеличаване на болката и бързото й прекратяване. В началото на заболяването пациентите, описвайки чувствата си по време на атака на стенокардия, често говорят не толкова за болка, колкото за чувство на дискомфорт в гърдите (тежест, натиск или стягане). Когато се опитват да опишат тези усещания, пациентите прилагат ръка, стисната в юмрук към гръдната кост, изразявайки с този жест много повече от думи. Оттук и името на симптома е „стиснат юмрук“.
При атипичния ход на ангина пекторис, вместо от болка, пациентът може да се оплаче от задух или задушаване, киселини или пристъпи на слабост в лявата ръка. Правилно, тези усещания могат да бъдат интерпретирани, ако вземем предвид, че споменатите пристъпи са предизвикани от едни и същи фактори и възникват при същите условия, при които се развиват пристъпи на болка. Ценен диагностичен помощ е естеството на промяната в тези усещания в отговор на приемането на нитроглицерин, като най-често използваното средство при тази патология. Ако те бързо преминат след приема на нитроглицерин, тогава те трябва да се разглеждат като еквивалент на ангина пекторис.
МИОКАРДИАЛНА ИНФАРКЦИЯ (МИ) - исхемично увреждане (некроза) на сърдечния мускул поради остро нарушение на коронарната циркулация, главно поради тромбоза на една от коронарните артерии. В съответствие със съвременните концепции се образува образуването на тромб
разкъсване или ерозия на атеросклеротична плака, нарушаване целостта на ендотела, последвано от адхезия на мястото на увреждане на тромбоцитите и образуване на тромбоцитна „тапа“. Последвалите стратификации на червените кръвни клетки, фибрина и тромбоцитите отново в резултат на индуцирана от фибрин агрегация на плаките осигуряват бърз растеж на париеталния тромб и пълно запушване на лумена на артерията с образуването на некроза. Понастоящем няма категорични доказателства за ролята на спазъм на коронарните артерии в развитието на МИ. Продължителен спазъм, увреждащ целостта на ендотела на атеросклеротичната плака и възпрепятствайки притока на кръв, допринася за процеса на тромбоза в коронарната артерия. Процесът на необратимо унищожаване с клетъчна смърт започва след 20-40 минути от момента на запушване на коронарната артерия. Исхемичните промени и след това сърдечният удар се развиват главно в субендокардиалния участък на миокарда и се разпространяват навън, като в крайна сметка стават трансмурални. В този случай първоначално се нарушава функцията на диастолната релаксация на миокардните влакна, след това систолната контрактилна активност намалява. След това на ЕКГ има признаци на исхемия и накрая клинични прояви.
Описаната верига от последователни събития в резултат на коронарна оклузия се нарича "исхемична каскада".
В начините за коригиране на тази патология могат да се разграничат два основни начина:
1. Терапевтични (лекарствено лечение и профилактика).
Коронарната недостатъчност възниква, когато има несъответствие между кислородната нужда на сърцето и неговото кръвоснабдяване. Това предполага два основни принципа на действие на вещества, ефективни при ангина пекторис. Те трябва или да намалят работата на сърцето и по този начин да намалят нуждата му от кислород, или да увеличат кръвоснабдяването на сърцето.
Подробният преглед може да разграничи четири начина за елиминиране на миокардната исхемия.
1. Намаляване на съпротивлението на коронарните съдове.
2. Намаляване на нуждите на миокарда от кислород чрез намаляване на контрактилната му активност.
3. Преминаване от аеробно към анаеробно производство на енергия.
Влияние върху процесите на микроциркулация в миокарда, преразпределение на притока на кръв от субепикарда към субендокарда.
Всички лекарства, използвани за коронарна болест на сърцето, могат да бъдат разделени на групи:
1. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород и подобряват кръвоснабдяването му:
· Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти).
2. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород.
3. Средства, които увеличават доставката на кислород към миокарда:
· Коронарни експандиращи агенти с миотропно действие.
· Средства, рефлекторно действие, премахване на коронарните спазми.
4. Средства, използвани за инфаркт на миокарда.
2. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород и подобряват неговото кръвоснабдяване.
Тази група продукти включва органични нитрати, блокери на калциевите канали и амиодарон..
Органичните нитрати включват нитроглицерин.
Химически, нитроглицеринът е глицерол тринитрат. Синоними: Angibid, Anginine [един от синонимите на пармидин], Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryl trinitrate, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell, Trinitrol.
Безцветна мазна течност. Слабо разтворим във вода, добър в алкохол, етер, хлороформ.
За използване в медицинската практика нитроглицеринът се предлага под формата на готови лекарствени форми: а) разтвор на нитроглицерин 1% (Solutio Nitrogluserini 1% или Nitroglicerinum solutum); 1% разтвор на нитроглицерин в алкохол; бистра, безцветна течност; б) таблетки от нитроглицерин (Tabuletta Nitroglycerini), съдържащи 0,0005 g (0,5 mg) нитроглицерин, което съответства на около 3 капки 1% разтвор; в) разтвор на 1% нитроглицерин в масло в капсули (Solutio Nitroglycerini 1% oleosa in capsulis), съдържащ 0,5 mg или 1 mg нитроглицерин.
Тези лекарствени форми се използват предимно за облекчаване на остри атаки на стенокардия. За предотвратяване на атаки се предписват предимно лекарства с удължено действие (вижте по-долу).
За интравенозно приложение е налична специална лекарствена форма на нитроглицерин.
Нитроглицеринът се абсорбира лесно от лигавиците и кожата, но слабо от стомашно-чревния тракт, следователно е много по-ефективен при сублингвална употреба.
При сублингвално приложение (под формата на разтвор, таблетки или капсули) нитроглицеринът бързо прониква в кръвта. Ефектът се проявява след 1 - 2 минути и продължава 20 - 30 минути. Когато се прилага върху лигавиците в състава на полимерните филми, нитроглицеринът се абсорбира по-бавно, но действа по-дълго. Нитроглицеринът се абсорбира още по-бавно и издържа, когато се приема перорално под формата на специални лекарствени форми (вж. Nitrogranulong, Sustak и др.). При интравенозно приложение ефектът се развива бързо.
В зависимост от лекарствената форма и начина на употреба, нитроглицеринът и неговите готови лекарствени форми се предписват за спиране или предотвратяване на пристъпи на стенокардия.
Нитроглицеринът се използва и при левокамерна недостатъчност, включително инфаркт на миокарда, понякога при емболия на централната артерия на ретината.
Нитроглицеринът има потискащ ефект върху симпатичния тонус на кръвоносните съдове, оказва влияние върху съдовия компонент на болката. Наред с намаляване на устойчивостта на коронарните и периферните съдове, нитроглицеринът намалява венозното връщане на кръвта към сърцето, насърчава преразпределението на кръвния поток в миокарда в полза на фокуса на исхемията и намаляването на огнищата на исхемичните лезии по време на инфаркт на миокарда и засилва инотропната функция на миокарда. Подобно на други органични нитрати, нитроглицеринът подобрява метаболитните процеси в миокарда, намалява нуждите на миокарда от кислород.
Понастоящем рядко се използва 1% (алкохолен) разтвор на нитроглицерин за сублингвална употреба. По-често използвани таблетки или капсули. Когато използвате 1% разтвор, нанесете 1-2 капки под езика или навлажнете малко парче захар с 2-3 капки и го задръжте в устата (под езика), без да поглъщате, докато се абсорбира напълно.
Таблетките (1/2 - 1 таблетка) се поставят под езика и не се поглъщат (държат се в устата също докато се абсорбират напълно).
По-високи дози 1% разтвор на нитроглицерин за възрастни: еднократни 4 капки, 16 капки дневно (съответно 1, 5 единични таблетки и 6 дневни таблетки).
Капсулите също се държат под езика, докато напълно не се резорбират, обаче, за да ускорите ефекта, можете да смажете капсулата със зъбите си.
Честотата и продължителността на употребата на капки, таблетки и капсули зависи от честотата, интензивността на ангина атаки, ефективността и поносимостта. Обикновено след спиране на атаките преминават към прием на лекарства с продължително действие. При леки спазми понякога се предписва перорално нитроглицерин (1 - 2% алкохолен разтвор) в смес с ментол или валидол, тинктура от момина сълза, беладона ("Капки за гледане").
В практиката на спешна и линейка (с инфаркт на миокарда, остра сърдечна недостатъчност) нитроглицеринът се предписва интравенозно. Преди да започнете венозно приложение, давайте 1 до 2 таблетки сублингвално на всеки 5 до 10 минути.
Когато използвате нитроглицерин (и други нитрати) в различни лекарствени форми, трябва да се има предвид, че продължителната им продължителна употреба води до развитие на толерантност, когато за постигане на предишния антиангинален и хемодинамичен ефект е необходимо увеличаване на дозата, а понякога и честотата на дозите..
Развитието на толерантността към органичните нитрати очевидно е свързано с постепенно намаляване на активността на cGMP и намаляване на образуването на NO.
Тъй като обикновено пациентите трябва да използват нитрати много дълго време, е необходимо постоянно да се следи ефективността на терапията, внимателно да се коригират дозите, да се увеличат, ако е необходимо, временно (за няколко дни) да спрете приема на тези лекарства и да ги замените с антиангинални лекарства от други групи.
При използване на нитроглицеринови препарати често се появява преходно главоболие, замайване, понижение на кръвното налягане (особено в изправено положение) и с предозиране, ортостатичен колапс.
Противопоказания: мозъчен кръвоизлив, повишено вътречерепно налягане, тежка хипотония, както и ъгълната форма на глаукома със затваряне на ъгъл с високо вътреочно налягане. При глаукома с отворен ъгъл нитроглицеринът не е противопоказан.
Начин на освобождаване: 1% разтвор на нитроглицерин в алкохол в 5 ml бутилки; таблетки, съдържащи 0,0005 g (0,5 mg) нитроглицерин в 40 стъклени епруветки; 1% разтвор в масло в капсули (сферични, червени) от 0, 5 и 1 mg в опаковка от 20 броя, както и инжекционни лекарствени форми и лекарства с удължено действие.
Съхранение: Списък Б; 1% разтвор - в добре запушени бутилки на хладно, тъмно място, далеч от огън; таблетки - на тъмно място; капсули - на сухо, хладно, тъмно място, далеч от огън. Когато работите с нитроглицерин, трябва да се внимава, тъй като може да възникне експлозия, ако се разлее значително количество и алкохолът се изпари.
Избягвайте контакт с разтвори на нитроглицерин върху кожата, тъй като лекарството може да се абсорбира и да причини главоболие..
Дългодействащите нитрати включват също нитросорбитол, еринит и някои други. Ефективността на тези лекарства е малко по-ниска от плодотворните лекарства нитроглицерин. Когато се приемат перорално, ефектът им се развива след около 30 минути и продължава 1-4 часа.
L-тип блокери на калциевите канали включват нифедипин, верапамил, дилтиазем и други лекарства.
НИФЕДИПИН (Нифедипин). 2,6-диметил-4- (2'-нитрофенил) -1,4-дихидропиридин-3,5-дикарбоксилова киселина диметилов етер.
Синоними: Адалат, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифангин, Нифекард, Адалат, Адрат, Калсигард, Сордафен, Сордипин, Соринфар, Нифангин, Нифакард, Нифелат, Прокардия и др..
Съответното домашно лекарство е фенигидин (Phenyhydinum; Phenigidin, Phenihidin). Жълт кристален прах. Практически неразтворим във вода, трудно разтворим в алкохол.
Нифедипин (фенигидин) е основният представител на антагонистите на калциеви йони - производни на 1,4-дихидропиридин.
Лекарството има антиадренергично действие. Преди се смяташе, че терапевтичният му ефект се дължи на отслабването на симпатиковите импулси, влизащи в кръвоносните съдове, сърцето и други органи. В момента той е класифициран като антагонист на калциеви йони и е едно от основните лекарства от тази група..
Той причинява разширяване на коронарните съдове на сърцето и увеличава коронарния кръвен поток; понижава нуждата на сърцето от кислород. При исхемични процеси в миокарда лекарството помага да се намали дисбалансът между нуждата и доставката на кислород към сърцето, както чрез увеличаване на кръвоснабдяването и по-доброто използване, така и по-икономичен разход на доставен кислород.
Лекарството намалява контрактилитета на миокарда, но поради разширяването на периферните съдове и намаляване на съдовото съпротивление, сърдечният изход не се променя значително. Лекарството инхибира агрегацията на тромбоцитите.
Има отрицателен инотропен ефект, намалява нуждата от миокарда в кислорода. За разлика от верапамил, той няма инхибиращ ефект върху проводимата система на сърцето и има слаба антиаритмична активност. В сравнение с верапамил, той намалява периферното съдово съпротивление и понижава кръвното налягане по-значително..
Лекарството бързо се абсорбира, когато се приема перорално. Максималната концентрация в кръвната плазма се наблюдава след 1/2 - 1 час след прилагане. Има кратък полуживот - 2-4 ч. Около 80% се отделя от бъбреците под формата на неактивни метаболити, около 15% - с изпражнения. Установено е, че при продължителна употреба (2 - 3 месеца) се развива толеранс (за разлика от верапамил) към действието на лекарството.
Прилагайте нифедипин (фенигидин) като антиангинален агент при коронарна болест на сърцето с ангина атаки, за да намалите кръвното налягане при различни видове хипертония, включително бъбречна хипертония. Има индикации, че нифедипин (и верапамил) с нефрогенна хипертония забавя прогресирането на бъбречната недостатъчност.
Използва се и при лечението на хронична сърдечна недостатъчност. По-рано се смяташе, че нифедипин и други антагонисти на калциеви йони не са показани за сърдечна недостатъчност поради отрицателния инотропен ефект. Наскоро е установено, че всички тези лекарства, благодарение на периферното вазодилататорно действие, подобряват работата на сърцето и допринасят за намаляване на размера му при хронична сърдечна недостатъчност. Наблюдава се и понижение на налягането в белодробната артерия. Не бива обаче да се изключва възможността за отрицателен инотропен ефект на нифедипин, трябва да се внимава при тежка сърдечна недостатъчност. Напоследък има съобщения за неподходящата употреба на нифедипин за артериална хипертония, поради повишен риск от развитие на инфаркт на миокарда, както и с възможността за увеличаване на риска от смърт при пациенти с коронарна болест на сърцето при продължителна употреба на едефат.
Това се отнася главно до употребата на "обикновен" нифедипин (с кратко действие), но не и на неговите продължителни лекарствени форми и дихидропиридини с продължително действие (например амлодипин). Този въпрос обаче остава спорен..
Има данни за положителен ефект на нифедипин върху церебралната хемодинамика, неговата ефективност при болестта на Рейно. При пациенти с бронхиална астма не се отбелязва значителен бронходилататорен ефект, но лекарството може да се използва в комбинация с други бронходилататорни средства (симпатомиметици) за поддържаща терапия.
Приемайте нифедипин (фенигидин) перорално (независимо от времето на хранене) на 0, 01 - 0, 03 g (10 - 3 mg) 3-4 пъти на ден (до 120 mg на ден). Продължителност на лечението 1 - 2 месеца или повече.
За да се спре хипертоничната криза (а понякога и с ангина атаки), лекарството се използва сублингвално. Под езика се поставя таблетка (10 mg). За да се ускори ефекта, таблетка фенигидин се дъвче и се държи, без да се поглъща, под езика. При този метод пациентите трябва да легнат 30-60 минути. Ако е необходимо, след 20 до 30 минути повторете лекарството; понякога увеличете дозата до 20-30 mg. След спиране на атаките преминават към перорално приложение.
Последните резултати сочат, че сублингвалната употреба на нифедипин е неподходяща, поради повишения риск от странични ефекти, с бързо повишаване на "пиковата" концентрация на лекарството в кръвта. Фенигидин (нифедипин) обикновено се понася добре. Относително често се наблюдават зачервяване на лицето и кожата на горната част на тялото, главоболие, вероятно свързано с понижаване на тонуса на церебралните мозъчни съдове (главно капацитивен) и тяхното раздуване поради увеличаване на притока на кръв през артериовенозни анастомози. В тези случаи дозата се намалява или лекарството се приема след хранене.
Възможно е също сърцебиене, гадене, виене на свят, подуване на долните крайници, хипотония и сънливост. Противопоказания: тежки форми на сърдечна недостатъчност, синдром на слабост на синусовия възел, тежка артериална хипотония. При умерена хипотония лекарството се предписва в намалени дози (0,01 g 3 пъти на ден) под задължителния контрол на кръвното налягане.
Амиодарон принадлежи към групата на различни агенти с антиангинална активност..
Амиодарон е основният представител на антиаритмичните лекарства от III група. Амиодарон първоначално е предложен като коронарно разширяващо се (антиангинално) средство за лечение на хронични форми на ИХД. В бъдеще нейните антиаритмични свойства бяха идентифицирани и понастоящем широко се използват като високоефективно антиаритмично лекарство. Въпреки това, като антиангинален агент, амиодаронът не губи стойност..
Антиангиналният ефект на амиодарон се дължи отчасти на неговото спазмолитично (съдоразширяващо) и антиадренергично действие. Той има инхибиращ ефект върху a и b-адренергичните рецептори на сърдечно-съдовата система, без да причинява пълната им блокада. Той обаче повишава тонуса на симпатиковата нервна система. Лекарството намалява съпротивлението на коронарните съдове на сърцето и увеличава коронарния кръвен поток, забавя сърдечните контракции, намалява нуждите от миокарден кислород, помага за увеличаване на миокардните енергийни резерви (увеличава съдържанието на креатинин сулфат, аденозин и гликоген). Леко понижава периферното съдово съпротивление и системното кръвно налягане..
3. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород.
Основните представители на тази група са β-блокери. Антиангиналният им ефект се дължи на блок от сърдечни адренергични рецептори и елиминирането на адренергичните ефекти. Това се проявява в намаляване на честотата и силата на сърдечните контракции. Работата на сърцето намалява и следователно нуждата от миокард в кислорода намалява. Антихипертензивният ефект на β-блокерите също допринася за разтоварването на сърцето.Коронарната циркулация не се подобрява и дори може да се влоши донякъде. По този начин дисбалансът, възникващ при стенокардия между нуждата от кислород и нейното доставяне, се елиминира чрез намаляване на нуждата от миокарда в кислорода. Ефектът на β-блокерите върху централната нервна система, който се проявява под формата на анксиолитичен ефект, също има определена фармакотерапевтична стойност..
За лечение на ангина пекторис се използват β-блокери с безразборно действие (анаприлин) и 1 -адренергични блокери (талинолол, метопролол, атенолол. Много препоръчително е да се използват β-блокери заедно с нитрати, тъй като това елиминира редица неблагоприятни ефекти на всяка група.
ТАЛИНОЛОЛ (талинололум) *. (#) - 1- [двойка (3-трет-бутиламино-2-хидроксипропокси) фенил] -3-циклохексилурея или 1- [4- (3-циклохексилуреидо) фенокси] -2-хидрокси-3-трет- butylaminopropane.
Синоними: Cordanum, Sordanum.
Кардиоселективен b-блокер. Има умерено отрицателно инотропно и хронотропно действие върху сърцето, не влияе на b-адренергичните рецептори на бронхите. Има хипотензивен ефект, без да причинява ортостатична хипотония. Има антиаритмичен ефект при синусова тахикардия и суправентрикуларна и камерна аритмия. Предписва се при стенокардия, артериална хипертония, сърдечни аритмии (суправентрикуларна и камерна екстрасистола, пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене и предсърдно мъждене)..
Вземете перорално, като започнете с 0,05 g (1 таблетка) 3 пъти на ден. Ако е необходимо, увеличете дозата до 2 таблетки 3 пъти на ден. Максималната дневна доза 400-6OO mg.
Възможни нежелани реакции: висока температура, замаяност, гадене, повръщане. Противопоказанията са същите като при другите b-блокери. Трябва да се внимава, когато се предписва лекарството на бременни жени..
4. Средства, които увеличават доставката на кислород към миокарда.
Тази група включва лекарства, които разширяват коронарните съдове или премахват коронарните спазми. Механизмите на тяхното действие са различни. Те могат да бъдат пряко свързани с въздействието върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове или медиирани чрез хуморални или неврогенни влияния..
А) Коронарни експандиращи агенти на миотропно действие. Дипиридамол принадлежи към тази група лекарства..
DIPYRIDAMOL (Dipyridamolum). 2,6-Бис- [бис- (Ь-хидроксиетил) амино] -4,8-ди-N-пиперидино-пиримидо (5,4-г) пиримидин.
Синоними: Curantyl, Persantine, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vitalin. Слабо разтворим във вода.
Дипиридамол първоначално е предложен като коронарно разширяващо (антиангинално) средство. Според експериментални данни лекарството разширява коронарните съдове, увеличава обемната скорост на коронарния кръвен поток, подобрява снабдяването на миокарда с кислород. Повишава миокардната поносимост към хипоксията. В случай на нарушения на кръвообращението в основните коронарни съдове, лекарството помага за подобряване на кръвообращението в колатералната васкулатура. Под негово влияние общото периферно съпротивление също намалява, системното кръвно налягане намалява леко, церебралната циркулация се подобрява..
В механизма на вазодилататиращо действие на дипиридамол важна роля играе увеличаване на образуването на аденозин, един от участниците в авторегулацията на коронарния кръвен поток. Дипиридамол е конкурентен инхибитор на аденозин дезаминаза, ензим, който разгражда аденозин. Важна характеристика на дипиридамола е способността му да инхибира агрегацията на тромбоцитите и да предотвратява образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. Очевидно лекарството стимулира простациклиновата биосинтеза и инхибира синтеза на тромбоксани.
Като коронарно разширяващо средство, дипиридамолът в момента е с ограничена употреба. Понякога се използва при хронична коронарна болест на сърцето..
Приемайте перорално (на празен стомах 1 час преди хранене) по 0, 025 - 0, 05 g (1 - 2 таблетки от 0, 025 g) 3 пъти на ден. В по-тежки случаи 0, 225 g (225 mg - 3 таблетки от 0, 075 g) на ден в 3 разделени дози. Курсът на лечение продължава от няколко седмици до няколко месеца. Използва се главно като антиагрегационно средство за предотвратяване на следоперативна тромбоза, с миокарден инфаркт, мозъчносъдов инцидент. Има данни за подобрение под влиянието на дипиридамол реологичните параметри и бъбречната функция при пациенти с хроничен гломерулонефрит.
Дипиридамол влияе върху метаболизма на арахидоновата киселина и допринася за увеличаване на производството на простациклин в стените на кръвоносните съдове. По антиагрегираща активност дипиридамолът е по-нисък от тиклопидин, близък до ацетилсалициловата киселина. Въпреки това, тя се понася по-добре от ацетилсалициловата киселина, няма улцерогенни ефекти.
Б) Средства за рефлекторно действие, които премахват коронарните спазми.
Това лекарство е валидол.
Ментолов 25% разтвор в ментилов естер на изовалеринова киселина. Прозрачна мазна безцветна течност с мирис на ментол. Много разтворим в алкохол. Практически неразтворим във вода.
Действието е близко до ментола. Има успокояващ ефект върху централната нервна система, има и умерен рефлекс вазодилататиращ ефект, действа върху рецепторите на устната лигавица.
Вземете 4 до 5 капки за леки атаки на ангина пекторис, неврози, истерия, а също и като антиеметик при морска и въздушна болест. Нанесете върху парче захар и дръжте в устата си до пълното резорбиране. Предлага се и под формата на таблетки, съдържащи валидол (O, O6 g, което отговаря на 3 капки) и захар, и под формата на светло жълти капсули, съдържащи 0,05 или 0,1 g от лекарството. Капсулата с валидол се държи в устата (под езика) до пълното й разтваряне. Еднократна доза за възрастни: 1 - 2 капсули от 0,05 g или 1 капсула O, 1 g; дневна доза - обикновено 4 капсули от 0,05 g или 2 капсули O, 1 g. Ако е необходимо, дневната доза може да бъде увеличена.
При прием на валидол в изолирани случаи са възможни лека гадене, сълзене, виене на свят; тези явления обикновено отминават сами.
5. Средства, използвани за инфаркт на миокарда.
Лечението на инфаркт на миокарда се провежда в следните области: облекчаване на ангинална атака (анестезия), ограничаване на зоната на исхемично увреждане, лечение на усложнения, възстановяване или подобряване на притока на кръв в областта на запушване на коронарната артерия, психологическа и физическа рехабилитация.
Първото действие за спиране на възпалено гърло е сублингвално приложение на нитроглицеринова таблетка (0,5 mg). Ако след това синдромът на болката продължава и кръвното налягане не се повишава и нитроглицеринът се понася задоволително, лекарството трябва да се дава на всеки 5-10 минути преди пристигането на линейка, за предпочитане не повече от 4 пъти (при постоянно наблюдение на кръвното налягане съотношението може да е по-голямо). Дъвчете аспирин (325 mg) преди хоспитализация. Невролептаналгезията (NLA) е най-ефективният метод за облекчаване на болката при възпалено гърло..
Използва се комбинираното приложение на наркотичния аналгетик фентанил (1-2 ml 0,005% разтвор) и антипсихотика на дроперидол (2-4 ml 0,25% разтвор). смес
прилага се интравенозно бавно след предварително разреждане в 10 ml физиологичен разтвор под контрола на кръвното налягане и дихателната честота.
Първоначалната доза фентанил е 0,1 mg (2 ml). За хора над 60 години, пациенти с тегло под 50 кг или с хронични белодробни заболявания - 0,05 mg (1 ml). Действието на лекарството, достигащо максимум след 2-3 минути, продължава 25-30 минути, което трябва да се има предвид при възобновяване на болката и преди транспортирането на пациента.
Дроперидол причинява състояние на невролепсия и тежка периферна вазодилатация с понижаване на кръвното налягане. Следователно дозата на дроперидол се определя от първоначалното ниво на кръвното налягане. Със систолно кръвно налягане до 100 mm RT. Изкуство. препоръчителната доза е 2-5 ml (1 ml), до 120 mm - 5 mg (2 ml), до 160 mm - 7,5 mg
(3 ml) и над 160 mm RT. Изкуство. - 10 mg (4 ml). Морфинът се използва с ясно изразен ангинален статус, особено в комбинация с недостатъчност на кръвообращението и хипертония. Спирането на болката, морфинът премахва страха и задушаването, причинява чувство на еуфория. В същото време съществува опасност от респираторна депресия, атония на червата и пикочния мехур. Предписва се 10 mg интравенозен морфин (1 ml 1% разтвор), може да се комбинира с 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин в 10-15 ml физиологичен разтвор. Наркотичният аналгетик бупренорфин (норфин) е съпоставим с
фентанил аналгетичен ефект, продължава до 6-8 ч. Норфин се прилага бавно венозно в доза 0,3 mg (1 ml). За да се спре тежкият ангинален статус, дозата се увеличава до 0,6 mg (2 ml). При бързо приложение може да се появи гадене, повръщане, лека сънливост.
Може да се използва клонидин, който освен хипотензивно, има мощен обезболяващ и седативен ефект. При бавно интравенозно приложение на 0,1 mg (1 ml 0,01% разтвор) се появява тежка аналгезия след 4-5 минути, придружена от елиминирането на емоционални и двигателни реакции. В случай на предозиране на наркотични аналгетици, налорфин, 1-2 ml 0,5% разтвор се прилага интравенозно като антидот.
Сред най-ефективните начини за ограничаване на размера на инфаркта на миокарда са:
1. Възстановяване на коронарния кръвен поток чрез използване на тромболитични средства.
2. Хемодинамично разтоварване на сърцето с помощта на вазодилататори или (3-блокери).
Тромболитична терапия (TLT). Показания за TLT при MI. TLT трябва да се прилага на всички пациенти със съмнение за остър инфаркт на миокарда в първите часове от началото на ангинална атака, ако няма противопоказания и съществуват следните критерии:
1. Исхемична болка в гърдите с продължителност най-малко 30 минути, не спираща при многократно приложение на нитроглицерин.
2. Повдигане на сегмент от ZTa от 1-2 mm или повече в най-малко 2 съседни предкардиални отвора (при съмнение за преден MI) или 2 от 3 „долни“ отвода на крайниците, т.е. II, III и aVF (при съмнение за по-ниска ГИ).
3. Появата на блокада на един от краката на снопа от Неговия или идиовентрикуларен ритъм.
4. Възможността да започне TLT не по-късно от 12 часа от началото на заболяването.
След 12 часа TLT е показан за тези с най-неблагоприятна прогноза (над 75 години, в случаи на обширна лезия, продължаваща или повтаряща се ангинална болка, артериална хипотония).
Трябва обаче да се има предвид, че колкото по-рано се започне TLT, толкова по-висока е неговата ефективност и по-ниска смъртност. Ето защо е препоръчително провеждането на TLT на предспитални етап от специализирани екипи за линейка, което спестява средно 60 минути ценно време.
Ако има относителни противопоказания за TLT, е необходимо да се анализират ползите и рисковете от лечението. В условия, когато възстановяването на коронарния кръвен поток с помощта на спешна ангиопластика не е възможно, решението за провеждане на TLT трябва да бъде възможно най-бързо и отказът от него трябва да бъде внимателно претеглен.
Схеми за TLT. Стрептокиназа (стрептаза, кабициназа, авелизин, целиаза). 1,5 милиона ME от лекарството се разтварят в 50-100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилага венозно на капки за 20-30 минути или 750 хиляди ME в 20 ml физиологичен разтвор венозно за 10 минути, след това 750 хиляди ME 100 мл физиологичен разтвор за 30 минути За да се предотвратят алергични реакции, преди прилагането на стрептокиназа е необходимо да се предпишат кортикостероиди (90-120 mg преднизон или 75-150 mg хидрокортизон интравенозно).
Урокиназа (абокиназа, алфакиназа, Укидан, Урокидан) се прилага в доза от 2 милиона ME с венозен болус за 10 минути или 1,5 милиона ME с болус, а след това още 1,5 милиона ME капе за час.
TAP (тъканен плазминогенен активатор, алтеплаза, активаза, actilis) е най-показан при алергични реакции към стрептокиназа в анамнезата или за скорошното й приложение (до 6 месеца) при млади пациенти и с начална артериална хипотония. Първите 10 mg от лекарството се прилагат като болус, след това капсули 50 mg за час и 40 mg за 2 часа. Използва се също така ускорен режим на TAP: 2 50 mg болуси с интервал от 30 минути.
APSAC (AnisoylatedPlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, antistreplase, eminase) се прилага болус в доза от 30 mg в 5 ml вода за инжекции за 2-5 минути, което улеснява употребата му на предболничния етап. Задължително приложение на кортикостероиди.
Хемодинамичното разтоварване на миокарда се извършва с помощта на периферни вазодилататори и р-блокери под контрола на сърдечната честота и кръвното налягане. Скоростта на прилагане на лекарства е регулирана така, че систолното кръвно налягане да не е по-ниско от 100 mm RT. Арт. И сърдечна честота - не повече от 90 за 1 минута (с въвеждането на нитрати) и не по-малко от 50 за 1 минута (при използване на β-блокери).
6. Сравнителни характеристики на средствата, използвани за спиране и предотвратяване на пристъпи на стенокардия.
При избора на средствата, които ще се използват за облекчаване и профилактика на стенокардия, трябва да се вземе предвид както общото състояние на пациента, така и възможните усложнения, които могат да възникнат при употреба на лекарства, възможностите за употреба. Разпознаването на стадия на заболяването и неговите прояви е от голямо значение, тъй като в различните периоди на курса изборът на средства е различен.
При повечето пациенти протичането на ангина се характеризира с относителна стабилност. Под това имаме предвид определено предписване на появата на признаци на стенокардия, пристъпите на които през този период не са се променили много по честота и сила, възникват, когато същите се повтарят или когато се появят подобни състояния, отсъстват извън тези състояния и отшумяват в покой (стенокардия) или след приема нитроглицерин. Интензитетът на стабилната ангина се квалифицира от така наречения функционален клас (FC). IFCs включват лица, при които стабилната стенокардия се проявява с редки припадъци, причинени само от прекомерно физическо натоварване. Ако при нормални натоварвания се появят пристъпи на стабилна стенокардия, въпреки че не винаги, такава стенокардия се отнася към FC II, а в случай на атаки с малки (домашни) натоварвания, FC III. IV FC е фиксиран при пациенти с гърчове с минимален стрес, а понякога и при липса на такива.
Препоръчително е да се спре атаката с използване на препарати от група органични нитрати или лекарства против рефлекторно действие: нитроглицерин под езика (1 таблетка или 1-2 капки 1% разтвор на парче захар, върху таблетка валидол), многократно приложение на лекарството при липса на ефект след 2-3 минути; карвалол (валокардин) - 30-40 капки навътре със седативно предназначение; артериалната хипертония по време на атака не изисква спешни лекарствени мерки, тъй като понижението на кръвното налягане възниква спонтанно при повечето пациенти; ако нитроглицеринът се понася слабо (пулсиращо главоболие), тогава предписвайте смес от 9 части 3% ментолов алкохол и 1 част 1% разтвор на нитроглицерин 3-5 капки захар на прием.
Лечение в междуректалния период: редки атаки на ангина пекторис (FC I) - нитрати (нитросорбид 10-20 mg на доза) в очакване на значителен стрес. Ангина пекторис на FC II изисква постоянна употреба (в продължение на години!) На блокери на бета-адренергичните рецептори (анаприлин, обзидан и др.); дозата им е индивидуална (от 10 до 40-60 mg на 1 доза), доза от 4, а не 3 пъти на ден е силно желателна (в момента има лекарства с удължен ефект), последният път не по-късно от 3-4 часа преди лягане ; в същото време сърдечната честота трябва да намалее до 60–70 за 1 мин. Нитратите (нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др.) трябва да се използват систематично, а при спиране на атаките (стабилизиране на потока) - само преди напрежение (пътуване в града, емоционален стрес и др.). П.); нитросорбид се приема 10-20 mg 4-6 пъти на ден (ефектът на лекарството продължава 2,5-3 часа); Нитрол маз се прилага върху кожата на всеки 4-6 часа (4-5 часа), включително непосредствено преди лягане.
Лечение на стенокардия по време на нестабилния й курс: 1) нитрати - постоянно във / във или под формата на мехлем; 2) терапия с хепарин - 1000 единици на час в а / v капене непрекъснато в продължение на 2-3 дни. или s / c в фибри на предната коремна стена при 5000 IU 4 пъти на ден; 3) задължително ацетилсалицилова киселина 100-200 mg 1 път на ден (до обяд) след хранене; 4) продължете да приемате бета-блокери (пациентите, като правило, вече ги приемат); 5) успокоителни; психотерапевтичен ефект.
Антагонистите на калциевите йони предписват: 1) допълнително, когато пристъпите на ангина се появяват в покой, през нощта и сутринта, а също и сутрин, преди хранене; с тенденция към брадикардия (пулс по-малък от 60–55 за 1 минута), което пречи на увеличаването на дозата на бета-блокери, когато е необходимо; 2) изолирано - вместо бета-блокери, противопоказани на пациента. В първия случай обикновено са достатъчни 30-40 mg Corinfar на ден, приети вечер, през нощта, рано сутрин; във втория случай дневната доза коринфарум се увеличава до ниво, което осигурява антиангинален ефект (ако брадикардия отсъства, тогава също е подходящ верапамил 40 g 4-6 пъти на ден).
С ангина пекторис на FC II и по-висока, спирането на приема на антиангинални лекарства (особено бета-блокерите е явление на „отдръпване“!) Не е оправдано дори за кратък период от време и следователно не е практично.
1. Харкевич Д. А., фармакология.- М.: GEOTAR Medicine, 1999.
2. Крилов Ю.Ф., фармакология.- М.: Политех - 4, 1999.
3. Справка за наркотиците 2.3 (Build 2.3.0.1), автор на програмата: PavelKozlovsky.
4. “Медицинска библиотека, ръководство за терапевт” 1.0 (Build 1.0.0.2), Съставител проф. Мински медицински институт G.P. Matveykov.
5. Материали за лекции.
6. Велтичев Ю.Е., Наръчник на практичен лекар. - Санкт Петербург.: Печатница, 1992.