Антиангинален агент е

Групата на антиангинални лекарства включва лекарства, които премахват коронарната недостатъчност, т.е. несъответствие между нуждите на миокарда от кислород и неговата наличност. Тази патология се среща главно при възрастни, особено в напреднала възраст, но се среща и при деца, дори и при новородени. След тежки, продължителни раждания, високи концентрации на вазопресин се записват в кръвната плазма на детето в продължение на няколко дни. Известно е, че коронарните съдове са най-чувствителни към този хормон. Следователно, след трудно раждане при деца се отбелязва исхемия на миокарда, както и по-високо периферно съдово съпротивление, което създава увеличено след натоварване на сърцето. В други възрастови периоди мишекардната исхемия при деца се отбелязва както с психоемоционални, така и с тежки физически натоварвания, особено при наличие на артериална хипертония от различен произход.

Развитата исхемия на миокарда може да се елиминира по различни начини: чрез разширяване на съдовете на миокарда, отслабване на неговата работа и намаляване на необходимостта от кислород в резултат на това, разширяване на периферните капацитивни съдове - вени - и намаляване на пренатоварването на сърцето и др..

От големия брой антиангинални лекарства при деца трябва да се използват главно вещества, които намаляват тонуса както на самите коронарни съдове, така и на вените на белодробната циркулация. От най-голямо значение за педиатрията са нитроглицеринът и лекарствата от неговата група, както и анти-калциевите лекарства, в много по-малка степен - дипиридамол и карбокромен.

Нитроглицеринът - производно на нитратите - основното лекарство за елиминиране на атаките на миокардна исхемия. Той разширява не само коронарните съдове, но и съдовете на други области на тялото. Механизмът на неговото действие не е достатъчно ясен. Установено е, че той намалява потока на симпатиковите импулси към периферните тъкани, тъй като или стимулира инхибиращо, или инхибира активиращите структури на централната нервна система, които регулират функцията на симпатиковата нервна система. В резултат на това настъпва вазодилатация и забавяне на сърдечните контракции. Нитроглицеринът влияе директно върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, като инхибира спазмогенния ефект на вазопресина, чието съдържание може да се повиши в кръвната плазма на не само „стресирани“ новородени, но и хора на различна възраст по време на хипоксия като цяло и хипоксия на миокарда в частност. Свободните от нитроксиди радикали, образувани от нитроглицерин, активират гуанилат циклазата в гладката мускулатура на кръвоносните съдове, повишавайки тяхното циклично съдържание на гуанозин трифосфат и активността на протеин киназата. В резултат на това се появява дефосфорилиране на миозин и намаляване на съдовия тонус. Това се улеснява и от образуването на простациклин (ендогенно спазмолитично) в съдовата стена и др., Увеличен с нитрати. Нитроглицеринът разширява главно капацитивните съдове - вени, като по този начин намалява пренатоварването на сърцето, напрежението на вентрикуларната стена, консумацията на енергия, крайното диастолично налягане, устойчивостта на коронарен кръвоток в исхемичната зона ( особено под ендокарда). Следователно нитроглицеринът подобрява условията на работа на сърцето, който се използва при лечението на деца със сърдечна недостатъчност. Прилагането му се придружава от увеличаване на минутния обем на кръвта, подобряване на хемодинамиката при детето и неговото състояние. Намаляването на сърдечните контракции също намалява нуждата от миокард, въпреки поддържането на силата на контракциите и увеличаване на минутния кръвен обем.

Под езика се поставят хапчета и кубчета захар, навлажнени с разтвор на нитроглицерин. Лекарството бързо се абсорбира от устната кухина и след 3-5 минути предизвиква терапевтичен ефект с продължителност 15-20 минути.

Когато използвате нитроглицерин, често има главоболие, свързано с разширяването на външната каротидна артерия и "ограбването" на мозъка. Може би понижение на кръвното налягане, понякога значително, повишаване на вътречерепното и вътреочното налягане. Лекарството е противопоказано при пациенти с мозъчни кръвоизливи и страдащи от глаукома. За да подобрите поносимостта на нитроглицерина, се препоръчва да го комбинирате с алкохолен разтвор на ментол (готовата смес се нарича "Капки от внимателен").

За предотвратяване на исхемия на миокарда се използват и други нитратни препарати: тринитролонг под формата на полимерни филми, залепени върху вътрешната повърхност на бузата, и таблетки за нитросорбит. Тези лекарства започват да действат след 3-5 минути, ефектът им продължава 3-4 часа или повече. За профилактични цели се предписват еринит (нитропентон), който е ефективен за 4–5 часа, както и микрокапсулирани лекарствени форми на нитроглицерин: сустак, който е ефективен за 4–5 часа, и нитронг - 6–8 часа.

Анти-калциевите лекарства (верапамил, фенигидин, сензит) са високоефективни коронарни лекарства, използвани за предотвратяване (по-рядко - за спиране) на миокардна исхемия. Те инхибират навлизането на калциеви йони през бавни канали в саркоплазмата на гладкомускулните клетки чрез сарколема. В резултат на това коронарните съдове се разширяват, общото периферно съдово съпротивление на сърцето намалява след натоварване, крайното диастолично налягане в вентрикулите на сърцето и подобрява се притока на кръв в исхемичната зона. Те намаляват механичната работа на сърцето и нуждите на миокарда от кислород, увеличават броя на анастомозите в сърцето и предотвратяват образуването на тромбоксан и съдова тромбоза. Анти-калциевите препарати не нарушават симпатиковата регулация на дейността на сърцето и съдовия тонус. Когато се използва при пациенти, честотата и интензивността на ангина атаки намалява, а толерантността към упражнения се увеличава. Тези лекарства са специално показани за комбинация от коронарна болест на сърцето с хипертония, брадикардия, нарушения на ритъма, бронхиална астма. Лекарствата се използват вътре, за да се ускори действието, те могат да се дъвчат и да се държат под езика известно време. Обикновено те се понасят добре. Понякога има главоболие, преминаващо гадене, запек, мускулна слабост. Калциевите препарати не могат да се комбинират с бета-блокери поради риска от асистолия и хипотония..

Значително по-рядко децата използват лекарства, които засягат главно коронарната циркулация: дипиридамол, карбокромен. Те разширяват коронарните съдове под епикарда, а много лесно нарушеният приток на кръв под ендокарда може не само да не се увеличи, но дори да намалее, което води до "ограбване" на исхемични места на миокарда. Дългосрочната употреба (2-3 месеца) на тези лекарства допринася за образуването на колатерали и намалява честотата на исхемия на миокарда.

Важна роля в механизма на действие на тези средства играе способността им да увеличават концентрацията на аденозин в съдовете на миокарда (и мозъка). Дипиридамол инхибира аденозин дезаминазата, която унищожава аденозина, а карбохроменът повишава активността на 5-нуклеотидазата, която превръща аденозин монофосфата в аденозин и инхибира фосфодиестеразата, увеличавайки съдържанието на цикличен аденозин монофосфат в миокарда.

Антиангинален агент е

2. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород и подобряват неговото кръвоснабдяване.

3. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород.

4. Средства, които увеличават доставката на кислород към миокарда.

5. Средства, използвани за инфаркт на миокарда.

6. Сравнителни характеристики на средствата, използвани за спиране и предотвратяване на пристъпи на стенокардия.

Антиангинални лекарства се използват за лечение и профилактика на сериозно заболяване на сърдечно-съдовата система - коронарна болест на сърцето (IHD) и нейните усложнения (инфаркт на миокарда).

ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО (синдром на "коронарна болест на сърцето") идва от термина "исхемия" - за забавяне, спиране на кръвта. В резултат на недостатъчния приток на кръв в клетките на сърдечния мускул се нарушават метаболитните процеси и производството на енергия, намалява се контрактилната функция на миокарда в исхемичната зона и се появява болка. Първият документиран случай на проявата на ИХД през 1870 г. се счита за медицинско любопитство. До 1952 г. това заболяване вече е едно от най-често срещаните заболявания на сърдечно-съдовата система..

Болката е най-поразителната клинична проява на исхемия на миокарда, тя се нарича още ангинална. Основният патогенетичен механизъм на ангиналната болка е превишението на миокардната кислородна нужда над нейните възможности за доставка. Най-често доставката е ограничена поради стесняване на лумена на артериите, които хранят сърдечния мускул, атеросклеротични плаки или поради артериален спазъм. В зависимост от тежестта и продължителността, исхемията може да бъде намалена до стенокардия, когато процесът се изразява от болезнена стенокардна атака (стенокардия) или в по-тежък случай води до смъртта на част от сърдечния мускул, т.е. развитието на инфаркт на миокарда или началото на внезапна коронарна смърт. В допълнение към гореспоменатите форми на коронарна болест на сърцето, тя може да се прояви в различни нарушения на сърдечния ритъм, недостатъчност на кръвообращението, при които усещанията за болка избледняват на заден план.

Ясните клинични характеристики са характерни за ангинална болка, която, ако медицинската история е събрана правилно, може да бъде разпозната от историята на пациента. Препоръчва се при разпит да откриете следните точки: 1) естеството на болката; 2) локализация; 3) условия на възникване; 4) продължителността на болката; 5) облъчване.

Стенокардията се характеризира с компресивни, притискащи или изгарящи болки, локализирани в гръдната кост или предсърдията вляво от гръдната кост, възникващи от физическо натоварване или емоционален стрес, с продължителност 2-3, но не повече от 10-15 минути и изчезващи с намаляване на натоварването или прекратяване. Най-честото облъчване е лявата ръка по протежение на левия край до малкия пръст, лявата лопатка, долната челюст.

Зависимостта на поносимостта от упражнения от времето и времето на деня е специфична за ангина пекторис. В студено, ветровито време пациентът може да спре нон-стоп, като правило, да измине значително по-кратко разстояние, отколкото в топъл ден. Най-трудните сутрешни часове за пациента и пътуването от дома до работата.

Структурно пристъп на стенокардия се характеризира с постепенно увеличаване на болката и бързото й прекратяване. В началото на заболяването пациентите, описвайки чувствата си по време на атака на стенокардия, често говорят не толкова за болка, колкото за чувство на дискомфорт в гърдите (тежест, натиск или стягане). Когато се опитват да опишат тези усещания, пациентите прилагат ръка, стисната в юмрук към гръдната кост, изразявайки с този жест много повече от думи. Оттук и името на симптома е „стиснат юмрук“.

При атипичния ход на ангина пекторис, вместо от болка, пациентът може да се оплаче от задух или задушаване, киселини или пристъпи на слабост в лявата ръка. Правилно, тези усещания могат да бъдат интерпретирани, ако вземем предвид, че споменатите пристъпи са предизвикани от едни и същи фактори и възникват при същите условия, при които се развиват пристъпи на болка. Ценен диагностичен помощ е естеството на промяната в тези усещания в отговор на приемането на нитроглицерин, като най-често използваното средство при тази патология. Ако те бързо преминат след приема на нитроглицерин, тогава те трябва да се разглеждат като еквивалент на ангина пекторис.

МИОКАРДИАЛНА ИНФАРКЦИЯ (МИ) - исхемично увреждане (некроза) на сърдечния мускул поради остро нарушение на коронарната циркулация, главно поради тромбоза на една от коронарните артерии. В съответствие със съвременните концепции се образува образуването на тромб

разкъсване или ерозия на атеросклеротична плака, нарушаване целостта на ендотела, последвано от адхезия на мястото на увреждане на тромбоцитите и образуване на тромбоцитна „тапа“. Последвалите стратификации на червените кръвни клетки, фибрина и тромбоцитите отново в резултат на индуцирана от фибрин агрегация на плаките осигуряват бърз растеж на париеталния тромб и пълно запушване на лумена на артерията с образуването на некроза. Понастоящем няма категорични доказателства за ролята на спазъм на коронарните артерии в развитието на МИ. Продължителен спазъм, увреждащ целостта на ендотела на атеросклеротичната плака и възпрепятствайки притока на кръв, допринася за процеса на тромбоза в коронарната артерия. Процесът на необратимо унищожаване с клетъчна смърт започва след 20-40 минути от момента на запушване на коронарната артерия. Исхемичните промени и след това сърдечният удар се развиват главно в субендокардиалния участък на миокарда и се разпространяват навън, като в крайна сметка стават трансмурални. В този случай първоначално се нарушава функцията на диастолната релаксация на миокардните влакна, след това систолната контрактилна активност намалява. След това на ЕКГ има признаци на исхемия и накрая клинични прояви.

Описаната верига от последователни събития в резултат на коронарна оклузия се нарича "исхемична каскада".

В начините за коригиране на тази патология могат да се разграничат два основни начина:

1. Терапевтични (лекарствено лечение и профилактика).

Коронарната недостатъчност възниква, когато има несъответствие между кислородната нужда на сърцето и неговото кръвоснабдяване. Това предполага два основни принципа на действие на вещества, ефективни при ангина пекторис. Те трябва или да намалят работата на сърцето и по този начин да намалят нуждата му от кислород, или да увеличат кръвоснабдяването на сърцето.

Подробният преглед може да разграничи четири начина за елиминиране на миокардната исхемия.

1. Намаляване на съпротивлението на коронарните съдове.

2. Намаляване на нуждите на миокарда от кислород чрез намаляване на контрактилната му активност.

3. Преминаване от аеробно към анаеробно производство на енергия.

Влияние върху процесите на микроциркулация в миокарда, преразпределение на притока на кръв от субепикарда към субендокарда.

Всички лекарства, използвани за коронарна болест на сърцето, могат да бъдат разделени на групи:

1. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород и подобряват кръвоснабдяването му:

· Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти).

2. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород.

3. Средства, които увеличават доставката на кислород към миокарда:

· Коронарни експандиращи агенти с миотропно действие.

· Средства, рефлекторно действие, премахване на коронарните спазми.

4. Средства, използвани за инфаркт на миокарда.

2. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород и подобряват неговото кръвоснабдяване.

Тази група продукти включва органични нитрати, блокери на калциевите канали и амиодарон..

Органичните нитрати включват нитроглицерин.

Химически, нитроглицеринът е глицерол тринитрат. Синоними: Angibid, Anginine [един от синонимите на пармидин], Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryl trinitrate, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell, Trinitrol.

Безцветна мазна течност. Слабо разтворим във вода, добър в алкохол, етер, хлороформ.

За използване в медицинската практика нитроглицеринът се предлага под формата на готови лекарствени форми: а) разтвор на нитроглицерин 1% (Solutio Nitrogluserini 1% или Nitroglicerinum solutum); 1% разтвор на нитроглицерин в алкохол; бистра, безцветна течност; б) таблетки от нитроглицерин (Tabuletta Nitroglycerini), съдържащи 0,0005 g (0,5 mg) нитроглицерин, което съответства на около 3 капки 1% разтвор; в) разтвор на 1% нитроглицерин в масло в капсули (Solutio Nitroglycerini 1% oleosa in capsulis), съдържащ 0,5 mg или 1 mg нитроглицерин.

Тези лекарствени форми се използват предимно за облекчаване на остри атаки на стенокардия. За предотвратяване на атаки се предписват предимно лекарства с удължено действие (вижте по-долу).

За интравенозно приложение е налична специална лекарствена форма на нитроглицерин.

Нитроглицеринът се абсорбира лесно от лигавиците и кожата, но слабо от стомашно-чревния тракт, следователно е много по-ефективен при сублингвална употреба.

При сублингвално приложение (под формата на разтвор, таблетки или капсули) нитроглицеринът бързо прониква в кръвта. Ефектът се проявява след 1 - 2 минути и продължава 20 - 30 минути. Когато се прилага върху лигавиците в състава на полимерните филми, нитроглицеринът се абсорбира по-бавно, но действа по-дълго. Нитроглицеринът се абсорбира още по-бавно и издържа, когато се приема перорално под формата на специални лекарствени форми (вж. Nitrogranulong, Sustak и др.). При интравенозно приложение ефектът се развива бързо.

В зависимост от лекарствената форма и начина на употреба, нитроглицеринът и неговите готови лекарствени форми се предписват за спиране или предотвратяване на пристъпи на стенокардия.

Нитроглицеринът се използва и при левокамерна недостатъчност, включително инфаркт на миокарда, понякога при емболия на централната артерия на ретината.

Нитроглицеринът има потискащ ефект върху симпатичния тонус на кръвоносните съдове, оказва влияние върху съдовия компонент на болката. Наред с намаляване на устойчивостта на коронарните и периферните съдове, нитроглицеринът намалява венозното връщане на кръвта към сърцето, насърчава преразпределението на кръвния поток в миокарда в полза на фокуса на исхемията и намаляването на огнищата на исхемичните лезии по време на инфаркт на миокарда и засилва инотропната функция на миокарда. Подобно на други органични нитрати, нитроглицеринът подобрява метаболитните процеси в миокарда, намалява нуждите на миокарда от кислород.

Понастоящем рядко се използва 1% (алкохолен) разтвор на нитроглицерин за сублингвална употреба. По-често използвани таблетки или капсули. Когато използвате 1% разтвор, нанесете 1-2 капки под езика или навлажнете малко парче захар с 2-3 капки и го задръжте в устата (под езика), без да поглъщате, докато се абсорбира напълно.

Таблетките (1/2 - 1 таблетка) се поставят под езика и не се поглъщат (държат се в устата също докато се абсорбират напълно).

По-високи дози 1% разтвор на нитроглицерин за възрастни: еднократни 4 капки, 16 капки дневно (съответно 1, 5 единични таблетки и 6 дневни таблетки).

Капсулите също се държат под езика, докато напълно не се резорбират, обаче, за да ускорите ефекта, можете да смажете капсулата със зъбите си.

Честотата и продължителността на употребата на капки, таблетки и капсули зависи от честотата, интензивността на ангина атаки, ефективността и поносимостта. Обикновено след спиране на атаките преминават към прием на лекарства с продължително действие. При леки спазми понякога се предписва перорално нитроглицерин (1 - 2% алкохолен разтвор) в смес с ментол или валидол, тинктура от момина сълза, беладона ("Капки за гледане").

В практиката на спешна и линейка (с инфаркт на миокарда, остра сърдечна недостатъчност) нитроглицеринът се предписва интравенозно. Преди да започнете венозно приложение, давайте 1 до 2 таблетки сублингвално на всеки 5 до 10 минути.

Когато използвате нитроглицерин (и други нитрати) в различни лекарствени форми, трябва да се има предвид, че продължителната им продължителна употреба води до развитие на толерантност, когато за постигане на предишния антиангинален и хемодинамичен ефект е необходимо увеличаване на дозата, а понякога и честотата на дозите..

Развитието на толерантността към органичните нитрати очевидно е свързано с постепенно намаляване на активността на cGMP и намаляване на образуването на NO.

Тъй като обикновено пациентите трябва да използват нитрати много дълго време, е необходимо постоянно да се следи ефективността на терапията, внимателно да се коригират дозите, да се увеличат, ако е необходимо, временно (за няколко дни) да спрете приема на тези лекарства и да ги замените с антиангинални лекарства от други групи.

При използване на нитроглицеринови препарати често се появява преходно главоболие, замайване, понижение на кръвното налягане (особено в изправено положение) и с предозиране, ортостатичен колапс.

Противопоказания: мозъчен кръвоизлив, повишено вътречерепно налягане, тежка хипотония, както и ъгълната форма на глаукома със затваряне на ъгъл с високо вътреочно налягане. При глаукома с отворен ъгъл нитроглицеринът не е противопоказан.

Начин на освобождаване: 1% разтвор на нитроглицерин в алкохол в 5 ml бутилки; таблетки, съдържащи 0,0005 g (0,5 mg) нитроглицерин в 40 стъклени епруветки; 1% разтвор в масло в капсули (сферични, червени) от 0, 5 и 1 mg в опаковка от 20 броя, както и инжекционни лекарствени форми и лекарства с удължено действие.

Съхранение: Списък Б; 1% разтвор - в добре запушени бутилки на хладно, тъмно място, далеч от огън; таблетки - на тъмно място; капсули - на сухо, хладно, тъмно място, далеч от огън. Когато работите с нитроглицерин, трябва да се внимава, тъй като може да възникне експлозия, ако се разлее значително количество и алкохолът се изпари.

Избягвайте контакт с разтвори на нитроглицерин върху кожата, тъй като лекарството може да се абсорбира и да причини главоболие..

Дългодействащите нитрати включват също нитросорбитол, еринит и някои други. Ефективността на тези лекарства е малко по-ниска от плодотворните лекарства нитроглицерин. Когато се приемат перорално, ефектът им се развива след около 30 минути и продължава 1-4 часа.

L-тип блокери на калциевите канали включват нифедипин, верапамил, дилтиазем и други лекарства.

НИФЕДИПИН (Нифедипин). 2,6-диметил-4- (2'-нитрофенил) -1,4-дихидропиридин-3,5-дикарбоксилова киселина диметилов етер.

Синоними: Адалат, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифангин, Нифекард, Адалат, Адрат, Калсигард, Сордафен, Сордипин, Соринфар, Нифангин, Нифакард, Нифелат, Прокардия и др..

Съответното домашно лекарство е фенигидин (Phenyhydinum; Phenigidin, Phenihidin). Жълт кристален прах. Практически неразтворим във вода, трудно разтворим в алкохол.

Нифедипин (фенигидин) е основният представител на антагонистите на калциеви йони - производни на 1,4-дихидропиридин.

Лекарството има антиадренергично действие. Преди се смяташе, че терапевтичният му ефект се дължи на отслабването на симпатиковите импулси, влизащи в кръвоносните съдове, сърцето и други органи. В момента той е класифициран като антагонист на калциеви йони и е едно от основните лекарства от тази група..

Той причинява разширяване на коронарните съдове на сърцето и увеличава коронарния кръвен поток; понижава нуждата на сърцето от кислород. При исхемични процеси в миокарда лекарството помага да се намали дисбалансът между нуждата и доставката на кислород към сърцето, както чрез увеличаване на кръвоснабдяването и по-доброто използване, така и по-икономичен разход на доставен кислород.

Лекарството намалява контрактилитета на миокарда, но поради разширяването на периферните съдове и намаляване на съдовото съпротивление, сърдечният изход не се променя значително. Лекарството инхибира агрегацията на тромбоцитите.

Има отрицателен инотропен ефект, намалява нуждата от миокарда в кислорода. За разлика от верапамил, той няма инхибиращ ефект върху проводимата система на сърцето и има слаба антиаритмична активност. В сравнение с верапамил, той намалява периферното съдово съпротивление и понижава кръвното налягане по-значително..

Лекарството бързо се абсорбира, когато се приема перорално. Максималната концентрация в кръвната плазма се наблюдава след 1/2 - 1 час след прилагане. Има кратък полуживот - 2-4 ч. Около 80% се отделя от бъбреците под формата на неактивни метаболити, около 15% - с изпражнения. Установено е, че при продължителна употреба (2 - 3 месеца) се развива толеранс (за разлика от верапамил) към действието на лекарството.

Прилагайте нифедипин (фенигидин) като антиангинален агент при коронарна болест на сърцето с ангина атаки, за да намалите кръвното налягане при различни видове хипертония, включително бъбречна хипертония. Има индикации, че нифедипин (и верапамил) с нефрогенна хипертония забавя прогресирането на бъбречната недостатъчност.

Използва се и при лечението на хронична сърдечна недостатъчност. По-рано се смяташе, че нифедипин и други антагонисти на калциеви йони не са показани за сърдечна недостатъчност поради отрицателния инотропен ефект. Наскоро е установено, че всички тези лекарства, благодарение на периферното вазодилататорно действие, подобряват работата на сърцето и допринасят за намаляване на размера му при хронична сърдечна недостатъчност. Наблюдава се и понижение на налягането в белодробната артерия. Не бива обаче да се изключва възможността за отрицателен инотропен ефект на нифедипин, трябва да се внимава при тежка сърдечна недостатъчност. Напоследък има съобщения за неподходящата употреба на нифедипин за артериална хипертония, поради повишен риск от развитие на инфаркт на миокарда, както и с възможността за увеличаване на риска от смърт при пациенти с коронарна болест на сърцето при продължителна употреба на едефат.

Това се отнася главно до употребата на "обикновен" нифедипин (с кратко действие), но не и на неговите продължителни лекарствени форми и дихидропиридини с продължително действие (например амлодипин). Този въпрос обаче остава спорен..

Има данни за положителен ефект на нифедипин върху церебралната хемодинамика, неговата ефективност при болестта на Рейно. При пациенти с бронхиална астма не се отбелязва значителен бронходилататорен ефект, но лекарството може да се използва в комбинация с други бронходилататорни средства (симпатомиметици) за поддържаща терапия.

Приемайте нифедипин (фенигидин) перорално (независимо от времето на хранене) на 0, 01 - 0, 03 g (10 - 3 mg) 3-4 пъти на ден (до 120 mg на ден). Продължителност на лечението 1 - 2 месеца или повече.

За да се спре хипертоничната криза (а понякога и с ангина атаки), лекарството се използва сублингвално. Под езика се поставя таблетка (10 mg). За да се ускори ефекта, таблетка фенигидин се дъвче и се държи, без да се поглъща, под езика. При този метод пациентите трябва да легнат 30-60 минути. Ако е необходимо, след 20 до 30 минути повторете лекарството; понякога увеличете дозата до 20-30 mg. След спиране на атаките преминават към перорално приложение.

Последните резултати сочат, че сублингвалната употреба на нифедипин е неподходяща, поради повишения риск от странични ефекти, с бързо повишаване на "пиковата" концентрация на лекарството в кръвта. Фенигидин (нифедипин) обикновено се понася добре. Относително често се наблюдават зачервяване на лицето и кожата на горната част на тялото, главоболие, вероятно свързано с понижаване на тонуса на церебралните мозъчни съдове (главно капацитивен) и тяхното раздуване поради увеличаване на притока на кръв през артериовенозни анастомози. В тези случаи дозата се намалява или лекарството се приема след хранене.

Възможно е също сърцебиене, гадене, виене на свят, подуване на долните крайници, хипотония и сънливост. Противопоказания: тежки форми на сърдечна недостатъчност, синдром на слабост на синусовия възел, тежка артериална хипотония. При умерена хипотония лекарството се предписва в намалени дози (0,01 g 3 пъти на ден) под задължителния контрол на кръвното налягане.

Амиодарон принадлежи към групата на различни агенти с антиангинална активност..

Амиодарон е основният представител на антиаритмичните лекарства от III група. Амиодарон първоначално е предложен като коронарно разширяващо се (антиангинално) средство за лечение на хронични форми на ИХД. В бъдеще нейните антиаритмични свойства бяха идентифицирани и понастоящем широко се използват като високоефективно антиаритмично лекарство. Въпреки това, като антиангинален агент, амиодаронът не губи стойност..

Антиангиналният ефект на амиодарон се дължи отчасти на неговото спазмолитично (съдоразширяващо) и антиадренергично действие. Той има инхибиращ ефект върху a и b-адренергичните рецептори на сърдечно-съдовата система, без да причинява пълната им блокада. Той обаче повишава тонуса на симпатиковата нервна система. Лекарството намалява съпротивлението на коронарните съдове на сърцето и увеличава коронарния кръвен поток, забавя сърдечните контракции, намалява нуждите от миокарден кислород, помага за увеличаване на миокардните енергийни резерви (увеличава съдържанието на креатинин сулфат, аденозин и гликоген). Леко понижава периферното съдово съпротивление и системното кръвно налягане..

3. Средства, които намаляват нуждите на миокарда от кислород.

Основните представители на тази група са β-блокери. Антиангиналният им ефект се дължи на блок от сърдечни адренергични рецептори и елиминирането на адренергичните ефекти. Това се проявява в намаляване на честотата и силата на сърдечните контракции. Работата на сърцето намалява и следователно нуждата от миокард в кислорода намалява. Антихипертензивният ефект на β-блокерите също допринася за разтоварването на сърцето.Коронарната циркулация не се подобрява и дори може да се влоши донякъде. По този начин дисбалансът, възникващ при стенокардия между нуждата от кислород и нейното доставяне, се елиминира чрез намаляване на нуждата от миокарда в кислорода. Ефектът на β-блокерите върху централната нервна система, който се проявява под формата на анксиолитичен ефект, също има определена фармакотерапевтична стойност..

За лечение на ангина пекторис се използват β-блокери с безразборно действие (анаприлин) и ₁ -адренергични блокери (талинолол, метопролол, атенолол. Много препоръчително е да се използват β-блокери заедно с нитрати, тъй като това елиминира редица неблагоприятни ефекти на всяка група.

ТАЛИНОЛОЛ (талинололум) *. (#) - 1- [двойка (3-трет-бутиламино-2-хидроксипропокси) фенил] -3-циклохексилурея или 1- [4- (3-циклохексилуреидо) фенокси] -2-хидрокси-3-трет- butylaminopropane.

Синоними: Cordanum, Sordanum.

Кардиоселективен b-блокер. Има умерено отрицателно инотропно и хронотропно действие върху сърцето, не влияе на b-адренергичните рецептори на бронхите. Има хипотензивен ефект, без да причинява ортостатична хипотония. Има антиаритмичен ефект при синусова тахикардия и суправентрикуларна и камерна аритмия. Предписва се при стенокардия, артериална хипертония, сърдечни аритмии (суправентрикуларна и камерна екстрасистола, пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене и предсърдно мъждене)..

Вземете перорално, като започнете с 0,05 g (1 таблетка) 3 пъти на ден. Ако е необходимо, увеличете дозата до 2 таблетки 3 пъти на ден. Максималната дневна доза 400-6OO mg.

Възможни нежелани реакции: висока температура, замаяност, гадене, повръщане. Противопоказанията са същите като при другите b-блокери. Трябва да се внимава, когато се предписва лекарството на бременни жени..

4. Средства, които увеличават доставката на кислород към миокарда.

Тази група включва лекарства, които разширяват коронарните съдове или премахват коронарните спазми. Механизмите на тяхното действие са различни. Те могат да бъдат пряко свързани с въздействието върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове или медиирани чрез хуморални или неврогенни влияния..

А) Коронарни експандиращи агенти на миотропно действие. Дипиридамол принадлежи към тази група лекарства..

DIPYRIDAMOL (Dipyridamolum). 2,6-Бис- [бис- (Ь-хидроксиетил) амино] -4,8-ди-N-пиперидино-пиримидо (5,4-г) пиримидин.

Синоними: Curantyl, Persantine, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vitalin. Слабо разтворим във вода.

Дипиридамол първоначално е предложен като коронарно разширяващо (антиангинално) средство. Според експериментални данни лекарството разширява коронарните съдове, увеличава обемната скорост на коронарния кръвен поток, подобрява снабдяването на миокарда с кислород. Повишава миокардната поносимост към хипоксията. В случай на нарушения на кръвообращението в основните коронарни съдове, лекарството помага за подобряване на кръвообращението в колатералната васкулатура. Под негово влияние общото периферно съпротивление също намалява, системното кръвно налягане намалява леко, церебралната циркулация се подобрява..

В механизма на вазодилататиращо действие на дипиридамол важна роля играе увеличаване на образуването на аденозин, един от участниците в авторегулацията на коронарния кръвен поток. Дипиридамол е конкурентен инхибитор на аденозин дезаминаза, ензим, който разгражда аденозин. Важна характеристика на дипиридамола е способността му да инхибира агрегацията на тромбоцитите и да предотвратява образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. Очевидно лекарството стимулира простациклиновата биосинтеза и инхибира синтеза на тромбоксани.

Като коронарно разширяващо средство, дипиридамолът в момента е с ограничена употреба. Понякога се използва при хронична коронарна болест на сърцето..

Приемайте перорално (на празен стомах 1 час преди хранене) по 0, 025 - 0, 05 g (1 - 2 таблетки от 0, 025 g) 3 пъти на ден. В по-тежки случаи 0, 225 g (225 mg - 3 таблетки от 0, 075 g) на ден в 3 разделени дози. Курсът на лечение продължава от няколко седмици до няколко месеца. Използва се главно като антиагрегационно средство за предотвратяване на следоперативна тромбоза, с миокарден инфаркт, мозъчносъдов инцидент. Има данни за подобрение под влиянието на дипиридамол реологичните параметри и бъбречната функция при пациенти с хроничен гломерулонефрит.

Дипиридамол влияе върху метаболизма на арахидоновата киселина и допринася за увеличаване на производството на простациклин в стените на кръвоносните съдове. По антиагрегираща активност дипиридамолът е по-нисък от тиклопидин, близък до ацетилсалициловата киселина. Въпреки това, тя се понася по-добре от ацетилсалициловата киселина, няма улцерогенни ефекти.

Б) Средства за рефлекторно действие, които премахват коронарните спазми.

Това лекарство е валидол.

Ментолов 25% разтвор в ментилов естер на изовалеринова киселина. Прозрачна мазна безцветна течност с мирис на ментол. Много разтворим в алкохол. Практически неразтворим във вода.

Действието е близко до ментола. Има успокояващ ефект върху централната нервна система, има и умерен рефлекс вазодилататиращ ефект, действа върху рецепторите на устната лигавица.

Вземете 4 до 5 капки за леки атаки на ангина пекторис, неврози, истерия, а също и като антиеметик при морска и въздушна болест. Нанесете върху парче захар и дръжте в устата си до пълното резорбиране. Предлага се и под формата на таблетки, съдържащи валидол (O, O6 g, което отговаря на 3 капки) и захар, и под формата на светло жълти капсули, съдържащи 0,05 или 0,1 g от лекарството. Капсулата с валидол се държи в устата (под езика) до пълното й разтваряне. Еднократна доза за възрастни: 1 - 2 капсули от 0,05 g или 1 капсула O, 1 g; дневна доза - обикновено 4 капсули от 0,05 g или 2 капсули O, 1 g. Ако е необходимо, дневната доза може да бъде увеличена.

При прием на валидол в изолирани случаи са възможни лека гадене, сълзене, виене на свят; тези явления обикновено отминават сами.

5. Средства, използвани за инфаркт на миокарда.

Лечението на инфаркт на миокарда се провежда в следните области: облекчаване на ангинална атака (анестезия), ограничаване на зоната на исхемично увреждане, лечение на усложнения, възстановяване или подобряване на притока на кръв в областта на запушване на коронарната артерия, психологическа и физическа рехабилитация.

Първото действие за спиране на възпалено гърло е сублингвално приложение на нитроглицеринова таблетка (0,5 mg). Ако след това синдромът на болката продължава и кръвното налягане не се повишава и нитроглицеринът се понася задоволително, лекарството трябва да се дава на всеки 5-10 минути преди пристигането на линейка, за предпочитане не повече от 4 пъти (при постоянно наблюдение на кръвното налягане съотношението може да е по-голямо). Дъвчете аспирин (325 mg) преди хоспитализация. Невролептаналгезията (NLA) е най-ефективният метод за облекчаване на болката при възпалено гърло..

Използва се комбинираното приложение на наркотичния аналгетик фентанил (1-2 ml 0,005% разтвор) и антипсихотика на дроперидол (2-4 ml 0,25% разтвор). смес

прилага се интравенозно бавно след предварително разреждане в 10 ml физиологичен разтвор под контрола на кръвното налягане и дихателната честота.

Първоначалната доза фентанил е 0,1 mg (2 ml). За хора над 60 години, пациенти с тегло под 50 кг или с хронични белодробни заболявания - 0,05 mg (1 ml). Действието на лекарството, достигащо максимум след 2-3 минути, продължава 25-30 минути, което трябва да се има предвид при възобновяване на болката и преди транспортирането на пациента.

Дроперидол причинява състояние на невролепсия и тежка периферна вазодилатация с понижаване на кръвното налягане. Следователно дозата на дроперидол се определя от първоначалното ниво на кръвното налягане. Със систолно кръвно налягане до 100 mm RT. Изкуство. препоръчителната доза е 2-5 ml (1 ml), до 120 mm - 5 mg (2 ml), до 160 mm - 7,5 mg

(3 ml) и над 160 mm RT. Изкуство. - 10 mg (4 ml). Морфинът се използва с ясно изразен ангинален статус, особено в комбинация с недостатъчност на кръвообращението и хипертония. Спирането на болката, морфинът премахва страха и задушаването, причинява чувство на еуфория. В същото време съществува опасност от респираторна депресия, атония на червата и пикочния мехур. Предписва се 10 mg интравенозен морфин (1 ml 1% разтвор), може да се комбинира с 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин в 10-15 ml физиологичен разтвор. Наркотичният аналгетик бупренорфин (норфин) е съпоставим с

фентанил аналгетичен ефект, продължава до 6-8 ч. Норфин се прилага бавно венозно в доза 0,3 mg (1 ml). За да се спре тежкият ангинален статус, дозата се увеличава до 0,6 mg (2 ml). При бързо приложение може да се появи гадене, повръщане, лека сънливост.

Може да се използва клонидин, който освен хипотензивно, има мощен обезболяващ и седативен ефект. При бавно интравенозно приложение на 0,1 mg (1 ml 0,01% разтвор) се появява тежка аналгезия след 4-5 минути, придружена от елиминирането на емоционални и двигателни реакции. В случай на предозиране на наркотични аналгетици, налорфин, 1-2 ml 0,5% разтвор се прилага интравенозно като антидот.

Сред най-ефективните начини за ограничаване на размера на инфаркта на миокарда са:

1. Възстановяване на коронарния кръвен поток чрез използване на тромболитични средства.

2. Хемодинамично разтоварване на сърцето с помощта на вазодилататори или (3-блокери).

Тромболитична терапия (TLT). Показания за TLT при MI. TLT трябва да се прилага на всички пациенти със съмнение за остър инфаркт на миокарда в първите часове от началото на ангинална атака, ако няма противопоказания и съществуват следните критерии:

1. Исхемична болка в гърдите с продължителност най-малко 30 минути, не спираща при многократно приложение на нитроглицерин.

2. Повдигане на сегмент от ZTa от 1-2 mm или повече в най-малко 2 съседни предкардиални отвора (при съмнение за преден MI) или 2 от 3 „долни“ отвода на крайниците, т.е. II, III и aVF (при съмнение за по-ниска ГИ).

3. Появата на блокада на един от краката на снопа от Неговия или идиовентрикуларен ритъм.

4. Възможността да започне TLT не по-късно от 12 часа от началото на заболяването.

След 12 часа TLT е показан за тези с най-неблагоприятна прогноза (над 75 години, в случаи на обширна лезия, продължаваща или повтаряща се ангинална болка, артериална хипотония).

Трябва обаче да се има предвид, че колкото по-рано се започне TLT, толкова по-висока е неговата ефективност и по-ниска смъртност. Ето защо е препоръчително провеждането на TLT на предспитални етап от специализирани екипи за линейка, което спестява средно 60 минути ценно време.

Ако има относителни противопоказания за TLT, е необходимо да се анализират ползите и рисковете от лечението. В условия, когато възстановяването на коронарния кръвен поток с помощта на спешна ангиопластика не е възможно, решението за провеждане на TLT трябва да бъде възможно най-бързо и отказът от него трябва да бъде внимателно претеглен.

Схеми за TLT. Стрептокиназа (стрептаза, кабициназа, авелизин, целиаза). 1,5 милиона ME от лекарството се разтварят в 50-100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилага венозно на капки за 20-30 минути или 750 хиляди ME в 20 ml физиологичен разтвор венозно за 10 минути, след това 750 хиляди ME 100 мл физиологичен разтвор за 30 минути За да се предотвратят алергични реакции, преди прилагането на стрептокиназа е необходимо да се предпишат кортикостероиди (90-120 mg преднизон или 75-150 mg хидрокортизон интравенозно).

Урокиназа (абокиназа, алфакиназа, Укидан, Урокидан) се прилага в доза от 2 милиона ME с венозен болус за 10 минути или 1,5 милиона ME с болус, а след това още 1,5 милиона ME капе за час.

TAP (тъканен плазминогенен активатор, алтеплаза, активаза, actilis) е най-показан при алергични реакции към стрептокиназа в анамнезата или за скорошното й приложение (до 6 месеца) при млади пациенти и с начална артериална хипотония. Първите 10 mg от лекарството се прилагат като болус, след това капсули 50 mg за час и 40 mg за 2 часа. Използва се също така ускорен режим на TAP: 2 50 mg болуси с интервал от 30 минути.

APSAC (AnisoylatedPlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, antistreplase, eminase) се прилага болус в доза от 30 mg в 5 ml вода за инжекции за 2-5 минути, което улеснява употребата му на предболничния етап. Задължително приложение на кортикостероиди.

Хемодинамичното разтоварване на миокарда се извършва с помощта на периферни вазодилататори и р-блокери под контрола на сърдечната честота и кръвното налягане. Скоростта на прилагане на лекарства е регулирана така, че систолното кръвно налягане да не е по-ниско от 100 mm RT. Арт. И сърдечна честота - не повече от 90 за 1 минута (с въвеждането на нитрати) и не по-малко от 50 за 1 минута (при използване на β-блокери).

6. Сравнителни характеристики на средствата, използвани за спиране и предотвратяване на пристъпи на стенокардия.

При избора на средствата, които ще се използват за облекчаване и профилактика на стенокардия, трябва да се вземе предвид както общото състояние на пациента, така и възможните усложнения, които могат да възникнат при употреба на лекарства, възможностите за употреба. Разпознаването на стадия на заболяването и неговите прояви е от голямо значение, тъй като в различните периоди на курса изборът на средства е различен.

При повечето пациенти протичането на ангина се характеризира с относителна стабилност. Под това имаме предвид определено предписване на появата на признаци на стенокардия, пристъпите на които през този период не са се променили много по честота и сила, възникват, когато същите се повтарят или когато се появят подобни състояния, отсъстват извън тези състояния и отшумяват в покой (стенокардия) или след приема нитроглицерин. Интензитетът на стабилната ангина се квалифицира от така наречения функционален клас (FC). IFCs включват лица, при които стабилната стенокардия се проявява с редки припадъци, причинени само от прекомерно физическо натоварване. Ако при нормални натоварвания се появят пристъпи на стабилна стенокардия, въпреки че не винаги, такава стенокардия се отнася към FC II, а в случай на атаки с малки (домашни) натоварвания, FC III. IV FC е фиксиран при пациенти с гърчове с минимален стрес, а понякога и при липса на такива.

Препоръчително е да се спре атаката с използване на препарати от група органични нитрати или лекарства против рефлекторно действие: нитроглицерин под езика (1 таблетка или 1-2 капки 1% разтвор на парче захар, върху таблетка валидол), многократно приложение на лекарството при липса на ефект след 2-3 минути; карвалол (валокардин) - 30-40 капки навътре със седативно предназначение; артериалната хипертония по време на атака не изисква спешни лекарствени мерки, тъй като понижението на кръвното налягане възниква спонтанно при повечето пациенти; ако нитроглицеринът се понася слабо (пулсиращо главоболие), тогава предписвайте смес от 9 части 3% ментолов алкохол и 1 част 1% разтвор на нитроглицерин 3-5 капки захар на прием.

Лечение в междуректалния период: редки атаки на ангина пекторис (FC I) - нитрати (нитросорбид 10-20 mg на доза) в очакване на значителен стрес. Ангина пекторис на FC II изисква постоянна употреба (в продължение на години!) На блокери на бета-адренергичните рецептори (анаприлин, обзидан и др.); дозата им е индивидуална (от 10 до 40-60 mg на 1 доза), доза от 4, а не 3 пъти на ден е силно желателна (в момента има лекарства с удължен ефект), последният път не по-късно от 3-4 часа преди лягане ; в същото време сърдечната честота трябва да намалее до 60–70 за 1 мин. Нитратите (нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др.) трябва да се използват систематично, а при спиране на атаките (стабилизиране на потока) - само преди напрежение (пътуване в града, емоционален стрес и др.). П.); нитросорбид се приема 10-20 mg 4-6 пъти на ден (ефектът на лекарството продължава 2,5-3 часа); Нитрол маз се прилага върху кожата на всеки 4-6 часа (4-5 часа), включително непосредствено преди лягане.

Лечение на стенокардия по време на нестабилния й курс: 1) нитрати - постоянно във / във или под формата на мехлем; 2) терапия с хепарин - 1000 единици на час в а / v капене непрекъснато в продължение на 2-3 дни. или s / c в фибри на предната коремна стена при 5000 IU 4 пъти на ден; 3) задължително ацетилсалицилова киселина 100-200 mg 1 път на ден (до обяд) след хранене; 4) продължете да приемате бета-блокери (пациентите, като правило, вече ги приемат); 5) успокоителни; психотерапевтичен ефект.

Антагонистите на калциевите йони предписват: 1) допълнително, когато пристъпите на ангина се появяват в покой, през нощта и сутринта, а също и сутрин, преди хранене; с тенденция към брадикардия (пулс по-малък от 60–55 за 1 минута), което пречи на увеличаването на дозата на бета-блокери, когато е необходимо; 2) изолирано - вместо бета-блокери, противопоказани на пациента. В първия случай обикновено са достатъчни 30-40 mg Corinfar на ден, приети вечер, през нощта, рано сутрин; във втория случай дневната доза коринфарум се увеличава до ниво, което осигурява антиангинален ефект (ако брадикардия отсъства, тогава също е подходящ верапамил 40 g 4-6 пъти на ден).

С ангина пекторис на FC II и по-висока, спирането на приема на антиангинални лекарства (особено бета-блокерите е явление на „отдръпване“!) Не е оправдано дори за кратък период от време и следователно не е практично.

1. Харкевич Д. А., фармакология.- М.: GEOTAR Medicine, 1999.

2. Крилов Ю.Ф., фармакология.- М.: Политех - 4, 1999.

3. Справка за наркотиците 2.3 (Build 2.3.0.1), автор на програмата: PavelKozlovsky.

4. “Медицинска библиотека, ръководство за терапевт” 1.0 (Build 1.0.0.2), Съставител проф. Мински медицински институт G.P. Matveykov.

5. Материали за лекции.

6. Велтичев Ю.Е., Наръчник на практичен лекар. - Санкт Петербург.: Печатница, 1992.

АНТАНГИНАЛНИ СРЕДСТВА

Група патологични състояния, свързани с коронарна недостатъчност, се комбинират под термина "коронарна болест на сърцето" (ИБС). Според препоръките на експерти на СЗО (1979 г.) се разграничават няколко класа (форми) на ИХД. Сред тези форми общото място е заето от такава често срещана патология като ангина пекторис (или стенокардия), както и инфаркт на миокарда. Латинското име за ангина пекторис е стенокардия. В тази връзка лекарствата, използвани за ангина пекторис, се наричат ​​антиангинални или антиангинални.

Синдромът на ангина пекторис, класически описан от Хебердън през 1768 г., се проявява под формата на пароксизмални, краткотрайни болки, най-често локализирани зад гръдната кост, със съответно облъчване в ръката, възникващи след физическа работа или в покой и обикновено спират в рамките на 1-10 минути. По принцип пристъп, спонтанно преминаващ, продължава 5-6 минути, във всеки случай, не повече от 20-30 минути, тъй като тогава областта на миокарда, страдаща от исхемия, претърпява некроза с образуването на сърдечен удар.

В съответствие с класификацията на СЗО се разграничават две форми на ангина: Форма I: ТИПИЧНА форма на ангина, когато се наблюдават склеротични промени в коронарните съдове. В този случай стенокардията се провокира от физически, умствен или студен стрес; II форма: РАЗЛИЧНА форма на ангина пекторис (или вазоспастична форма, или Prinzmetal ангина), напоследък се среща все по-често при млади хора, без признаци на съдова склероза. Тази форма най-често се свързва с емоционално пренапрежение, но може да се прояви и в покой..

Патофизиологични механизми и причини, водещи до появата и развитието на ангина пекторис Основната причина за исхемия на миокарда е несъответствието (дисбалансът) между нуждите на миокарда от кислород и неговото присъствие, осигурено от коронарния кръвен поток. Тоест, един от механизмите, които причиняват появата на стенокардия е нарушение на доставянето на кислород в миокарда поради спазъм на коронарните съдове.

Говорейки за появата на това несъответствие, изглежда възможно да се идентифицират три „слаби точки“ на коронарния кръвен поток:

1. Коронарните артерии са функционално терминални и имат много малко обезпечение.

2. В покой сърдечният мускул абсорбира максималното количество кислород от кръвта (60-70%) и следователно увеличаването на извличането на кислород от миокарда е невъзможна задача.

3. Коронарният кръвен поток се влияе главно от два фактора:

- налягане в аортата;

- коронарна съдова резистентност. Кръвта се влива в миокарда на лявата камера периодично, само до диастола. Въпреки всички тези състояния, коронарният кръвен поток има големи потенциални резерви - до 500%.

По този начин, ако по някаква причина увеличението на коронарния кръвен поток не е в състояние да задоволи нарастващото търсене на кислород, тогава се развива ангина пекторис..

Във връзка с две основни причини за ангина пекторис (нарушено доставяне на кислород и повишена потребност от миокарден кислород) съществуват два основни принципа на фармакологична корекция:

1. Разширяването на коронарните съдове и по този начин увеличава доставката на кислород.

2. Намаляване на работата на сърдечния мускул и по този начин намаляване на нуждите на миокарда от кислород.

При лечение на пациент, страдащ от ангина пекторис, могат да се преследват две цели:

1. Спрете (отсечете, отрежете, спрете) атака на ангина пекторис.

2. Предотвратяване на атака на стенокардия, което означава възможност за хронично лечение на пациенти. Този вид терапия може да предотврати развитието на припадъци и да увеличи толерантността (резистентността) към физически и емоционален стрес..

КЛАСИФИКАЦИЯ НА АНТИГИНАЛНИ ЛЕКАРСТВА

За лечение на пациенти с ангина атаки се използва доста широк арсенал от средства с антиангинална активност. Тези средства са много, няколко десетки, но в момента само три групи лекарства, спечелили признанието на специалисти.

I. Препарати, съдържащи азот (или органични нитрати).

Преди това е имало препарати от органични и неорганични нитрити (например амил нитрит и натриев нитрит), тоест съединения на азотна киселина, но в момента те практически не се използват.

II. бета-блокери. III. Калциеви антагонисти (блокери на калциевите канали).

ОРГАНИЧНИ НИТРАТИ Съдържащи азот лекарства повече от 100 години (William Mitchell, 1879) успешно се използват при лечението на пациенти с ангина пекторис. Класическо лекарство от тази група е нитроглицеринът (Nitroglycerinum) - най-известното и най-ефективно лекарство от тази група лекарства..

Механизмът на действие се дължи на факта, че лекарството има пряк миотропен ефект върху гладката мускулатура, особено върху кръвоносните съдове (в по-голяма степен на вените, отколкото артериите), които са в състояние на спазъм. Под действието на нитроглицерина съдовете на мозъка, шията и главата се разширяват най-значително, тоест съдовете на горната част на тялото, включително сърцето. Преобладаващият венодилатиращ ефект на нитроглицерина води до промяна на периферната хемодинамика: отлагане на кръв и намаляване на венозното връщане, т.е. преразпределение на кръвта.

Това е придружено от намаляване на натоварването върху сърцето (намаляване на предварителното натоварване) и допринася за трайно намаляване на използването на енергия. Такова намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето, поради действието върху капацитивни съдове, е придружено от следните ефекти:

- намаляване на налягането и в двете предсърдия;

- намаляване на обема на удара;

- намаляване на напрежението на миокардната стена;

- намаляване на обема на сърцето;

Умерената дилатация на артериолите, тоест намаляване на следтоварването върху сърцето се придружава от:

- увеличаване на обема на удара.

Важен факт е, че нитроглицеринът разширява коронарните съдове, особено най-големите. Нитроглицеринът не само разширява коронарните съдове, но и увеличава броя на колатералите, като по този начин увеличава колатералния кръвен поток.

Освен това, намаляване на съпротивлението в коронарните съдове води до такова преразпределение на кръвния поток, че броят на функциониращите колатерали става най-значителен в субендокардиалния слой на миокарда и, както е известно, в този слой най-често се развива исхемия. От тази гледна точка е целесъобразно да се използва нитроглицерин не само с типична, но и с вазоспастична форма на ангина пекторис.

По този начин, намаляване на резистентността в коронарните съдове, особено в епикардните части на миокарда, е придружено от:

- премахване на спазъм на коронарните артерии;

- повишен коронарен кръвоток.

Като цяло можем да говорим за двоен механизъм на действие на нитроглицерина:

1. Директно разширяване на коронарните съдове (увеличаването на доставката на кислород до исхемичния миокард)

2. Наблюдава се намаляване на преди и след натоварване на сърцето (нуждата от миокарден кислород намалява).

Благодарение на тези ефекти балансът между притока на кислород към миокарда и неговата консумация се възстановява, като по този начин се елиминира исхемията.

Ефектът на нитроглицерина като вазодилататор е свързан с имитация на действието на ендотелния релаксиращ фактор (ERF).

Нитроглицеринът има изразена липофилност, лесно прониква в клетката и активира ензима гуанилат циклаза (нейната разтворима фракция). Това помага да се увеличи концентрацията на cGMP. Натрупването на последните в гладките мускули води до тяхното отпускане и вазодилатация. Известен е и фактът, че съдовият ендотел под действието на определени биологично активни вещества (ацетилхолин, брадикинин) отделя вазодилататорно вещество - ERF, което е азотен оксид (NO). Източникът на този фактор в организма е L-аргинин..

Нитроглицеринът се абсорбира добре от лигавиците на устната кухина и стомашно-чревния тракт, както и от кожата. Нитроглицеринът се абсорбира особено добре от хиоидната област. Когато приемате лекарството сублингвално, неговата максимална концентрация в кръвта се достига 4 минути след приложението и започва да намалява след 15 минути. След 45 минути лекарството се отделя напълно от тялото. Следователно, най-често използваната лекарствена форма на нитроглицерин (референтно лекарство) са таблетки под езика.

Действието на таблетките под езика започва след 1-2 минути и продължава 10-30 минути. Домашните таблетки съдържат 0,5 mg активна съставка. Таблетките са много нестабилни и трябва да се заменят със свежи на всеки 2 месеца.

За да спрете атака на ангина пекторис, обикновено е достатъчна една таблетка под езика.

Заедно с таблетките се предлагат капсули, съдържащи 1% маслен разтвор на нитроглицерин. Капсулите могат да съдържат 0,5 и 1,0 mg нитроглицерин. След като поставите капсулата под езика, тя трябва да бъде смачкана..

Съществува и доста остаряла лекарствена форма на нитроглицерин - 1% разтвор на алкохол. Тази форма изисква независима доза от пациента: 2-3 капки от разтвора се прилагат върху или под езика (3-4 капки съответстват на една таблетка нитроглицерин под езика). Можете да препоръчате на пациентите да прилагат капки алкохолен разтвор върху парче захар. Алкохолен разтвор на нитроглицерин е част от капки Votchala.

В Западна Европа аерозолите с нитроглицерин (спрей Нитроглицерини) са поставени на практика..

Показания за употреба на нитроглицерин:

1) Всички изброени лекарствени форми, отнасящи се до форми с кратко действие, се използват за облекчаване на припадъци при всички видове стенокардия. В случай на типична ангина пекторис, когато пристъпите често се повтарят, нитроглицеринът може да се използва сублингвално и за да се предотврати евентуална атака, например, 2-3 минути преди излизане навън, особено в мразовит ден.

Интересен факт е, че приемането на 25-30 дози нитроглицерин насърчава развитието на такава степен на колатерална циркулация, че става възможно да се предотврати инфаркт.

2) Хапчета под езика могат да се използват за тромбоза на кръвоносните съдове с отпечатъка (за намаляване на зоната на увреждане).

3) При липса на други средства, нитроглицеринът може да се използва за спазъм на жлъчните пътища, като първа помощ.

От 1974-82 г. трансдермалните лекарствени форми (мехлеми, пластири и дискове от различни дизайни с фиксирана доза от активното вещество) се разпространяват на западния пазар.

За триене на кожата в сърцето се произвежда 2% нитроглицеринов мехлем. В същото време нитроглицеринът се абсорбира бавно, действието му започва след 1 час и продължава около 6 часа.

Пачове, дискове осигуряват терапевтична концентрация на лекарството в кръвта за 24 часа, тоест имат продължителен ефект.

Най-често срещаните са следните трансдермални системи (налични като пластир):

Тези форми на лекарството са показани за предотвратяване на стенокардни атаки (преди физическо натоварване, при пациенти с пристъпи на нощна ангина).

В допълнение, трябва да се каже за такава лекарствена форма на нитроглицерин като разтвор за интравенозна употреба (перлинганит, нитроект). Използва се само в интензивно отделение за облекчаване на ангиналния статус при пациенти с остър инфаркт на миокарда..

Странични ефекти (когато приемате горните лекарствени форми на нитроглицерин):

- силно главоболие, свързано с парализа (рязко разширяване) на мозъчните съдове и компресия на рецепторите за болка. Болката може да бъде толкова силна, че пациентът може да откаже да приеме лекарството. След 1-2 седмици болката изчезва сама. За облекчаване на болката могат да се предписват ерготи лекарства (дихидроерготомин, дихидроерготоксин), аналгин, кофеин;

- рязък спад на кръвното налягане;

- повишено вътречерепно и вътреочно налягане;

- усещане за топлина, зачервяване на лицето и кожата на горната половина на тялото.

В края на 60-те години на нашия век с помощта на нови технологии, а именно с помощта на метода на микрокапсулиране на нитроглицерин, са създадени неговите препарати с удължено освобождаване за орална употреба: Сустак (Югославия), Сустонит (Полша).

След постъпване в храносмилателния тракт, таблетките се разтварят и нитроглицеринът постепенно излиза от микрокапсулите..

Следователно, тези таблетки са показани само за предотвратяване на пристъпи на ангина. Сустак продължава до 4-5 часа.

Тези лекарства се предлагат в две форми:

- акара - съдържа 2,6 mg нитроглицерин;

- форте - съдържа 6,4 mg нитроглицерин.

Сред тези лекарства: Нитрогранулонг (съдържа 5.2 mg нитроглицерин), Nitro-Mac Retard, Nitromint и др. Индикация за употреба - предотвратяване на стенокардни атаки при пациенти с коронарна болест. От 1980 г. досега (букалните) лекарствени форми на нитроглицерин - Сусадрин, Сустабукал, Нитробукал, Нитрогард, Сускард - са широко използвани..

Вътрешната фармацевтична индустрия произвежда лекарството TRINITROLONG (Trinitrolong; под формата на тънки полимерни плаки с дебелина 1,5-2 mm, съдържащи 1,0; 2,0 или 4,0 mg нитроглицерин). Тринитролонг плочата се поставя на строго определено място - върху лигавицата на горната дъвка над зъбите и малки кътници. Поради специалните адхезивни свойства, плаката моментално се залепва върху лигавицата в устната кухина. След това започва процесът на равномерно постепенно резорбция на плаката. Докато се разтваря, нитроглицеринът влиза директно през лигавицата в системната циркулация, заобикаляйки черния дроб. В същото време терапевтичната концентрация на нитроглицерин се поддържа дълго време в кръвната плазма. Действието на тринитролонг започва след няколко минути и продължава няколко часа.

Показания за употреба:

- облекчаване на ангина атаки;

- предотвратяване на ангина атаки.

Има няколко други препарата от органични нитрати, но с по-бавен и по-дълъг ефект от нитроглицерина, например, NITROSORBIDE (изосорбид динитрат, изомак забавяне, изокет, изодинит и др.; наличен под формата на таблетки за перорално приложение в 5.10.20 мг). Началото на действието е след 30-50 минути, ефектът продължава до 4-6 часа. Това лекарство се използва само за предотвратяване на пристъпи на стенокардия. Съществуват и други лекарствени форми на това лекарство: разтвори за интравенозно приложение (изокет или изодинит за инфузия), аерозоли за инхалация (изокет аерозол, изоМак спрей), трансдермални форми (изокетов мехлем, изо Mac спрей TD).

Тази група лекарства през последните години се използва широко за лечение на редица терапевтични заболявания..

Има неселективни b-блокери (тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол и др.) И селективни b-1-блокери (метопролол, атенолол, ацебутолол и др.).

Терапевтичната активност на тази група лекарства при ангина пекторис се дължи на способността им да блокират ефекта на симпатиковата нервна система върху сърцето, което води до намаляване на неговата работа и намаляване на консумацията на кислород от миокарда.

АНАПРИЛИН (пропранолол, интерал, обзидан; таблетки от 0,01 и 0,04) е некардиоселективен b-блокер без собствена симпатомиметична активност с кратко действие. Анаприлин намалява всички 4 функции на сърцето, особено контрактилитета на миокарда. Най-изразеният ефект се наблюдава в рамките на 30-60 минути, терапевтичният ефект, поради краткия полуживот (2,5-3,2 часа), продължава 5-6 часа. Това означава, че лекарството трябва да се приема 4-5 пъти на ден. Анаприлин се използва само за предотвратяване на стенокардни атаки, изключително в типичната му форма, тъй като при вазоспастична форма на стенокардия на фона на блокирани b-адренергични рецептори катехоламините ще увеличат коронарния спазъм.

Странични ефекти: намалена контрактилност на миокарда, брадикардия, AV блок, бронхоспазъм; гадене, повръщане, диария, обща слабост, замаяност, понякога алергични реакции. Възможни симптоми на депресия. С едновременната употреба на хипогликемични средства - опасността от хипогликемия.

КАЛЦИОВ АНТАГОНИСТИ (КАЛЦИОВ КАНАЛНИ БЛОКИ)

Стойността на калция в жизнените функции на организма е огромна. Калцият е необходим за регулиране на процесите на възбуждане и инхибиране както в гладките, така и в скелетните мускули. Идвайки от външната среда или от вътреклетъчното депо под действието на различни стимули, калцият взаимодейства с калциево-свързващите цитоплазмени протеини, действащи като регулатори.

За сърцето и кръвоносните съдове стойността на калция е малко по-различна, което е свързано с преобладаването (в сърцето или съдовете) на специфични калциево-свързващи протеини. В миокардиоцитите има специален протеин - тропонин (лейотонин), а в гладките съдови миоцити специален термостабилен протеин, зависим от калция, е калмодулин. В зависимост от това дали действат повече на тропонин или калмодулин, някои блокери на калциевите канали имат по-голям ефект върху сърцето, а други върху съдовете. Например, калциев антагонист като VERAPAMIL има по-голям ефект върху сърцето (антиаритмичният му ефект е много важен).

Антиангиналният ефект на лекарствата от тази група се свързва както с директния им ефект върху миокарда, така и преди всичко с ефекта върху периферната хемодинамика. Калциевите антагонисти блокират влизането му в клетката на гладката мускулатура, като по този начин намаляват способността му да се свива. Ефектът на тези средства върху коронарните съдове се характеризира като антиспастично, в резултат на това коронарният кръвен поток се увеличава и в резултат на действието върху периферните съдове кръвното налягане намалява. Поради това след натоварването на сърцето намалява, притока на кръв в исхемичната зона се подобрява. Тези лекарства намаляват механичната работа на сърцето и миокардната нужда от кислород, увеличават броя на колатералите. При използването им при пациенти честотата и интензивността на пристъпите на стенокардия намаляват, а толерантността към упражнения се увеличава.

Най-често за тази цел се използва нифедипин (синоними: фенигидин, коринфар, кордафен, кордипин и др.; табл. 0.01).

Ефектът се проявява след 15-20 минути и продължава 4-6 часа.

Лекарството е по-ниско от нитроглицерина по силата на антиангиналния ефект..

За разлика от верапамил, лекарството има слабо антиаритмично действие, значително намалява диастолното налягане.

Особено добър за отпускане на коронарните съдове с вазоспастична ангина пекторис. По принцип при тази форма на ангина пекторис се предпочитат калциевите антагонисти. В допълнение към нифедипин за хронично лечение на ангина пекторис се използват производни на нифедипин от второ поколение, създадени през 80-те години: изорадипин (синломир).

Тази група лекарства дава малко количество странични ефекти: понижаване на кръвното налягане, главоболие, мускулна слабост, гадене, запек. Непрекъснатата употреба на лекарства в продължение на 2-3 месеца води до развитие на толерантност.

За ангина пекторис с брадикардия се използва производно на ефедрин - OXYPHEDRINE (ildamen, MYOFEDRIN; таблетки по 0,016 всяка). Лекарството има частична агонистична активност спрямо b-1 рецепторите на сърцето, има директен ефект на коронарна експанзия, увеличава контрактилитета на миокарда без прекомерно увеличаване на нуждата от кислород. Друго подобно лекарство, NONAHLAZINE, от домашно производство, се предлага в таблетки с 0,03 фенотиазиново производно. Лекарството има положителен инотропен ефект и намалява тонуса на коронарните артерии.

При лечението на пациенти с ангина пекторис също намира приложение лекарство като дипиридамол (камбанки), пиримидиново производно. Това лекарство действа върху микроциркулацията на кръвта в малките съдове, предотвратявайки агрегацията на тромбоцитите, увеличава броя на колатералите и интензивността на колатералния кръвен поток, но може да предизвика симптом на "грабеж", особено когато се прилага интравенозно при пациенти с тежка коронарна атеросклероза, тъй като лекарството причинява разширяване на тези съдове които не са засегнати от склероза. От друга страна, това лекарство е показано за пациенти, които имат ангина пекторис, а също и поради различни причини се увеличава съсирването на кръвта..

Средства като валидол имат рефлекторно действие. Съставът на това лекарство включва ментол (25% разтвор на ментол в ментолов етер на изовалерианова киселина). Това е слабо антиангинално средство, има седативен ефект и умерен рефлекс вазодилататиращ ефект. Показан е при леки форми на ангина пекторис..

Дата на добавяне: 03.01.2014; Преглеждания: 817; Нарушаване на авторски права?

Вашето мнение е важно за нас! Полезен ли беше публикуваният материал? Да | Не